Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

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Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas)


Fecha de actualización: 11/11/2022
(V.2.0/2022)

Cita sugerida: Francisco González L, García López Hortelano M. Tripanosomiasis americana: Enfermedad de Chagas (2022).  En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] .Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La enfermedad de Chagas (EC), también conocida como Tripanosomiasis americana, es una parasitosis causada por el protozoo hemoflagelado Trypanosoma cruzi. Es endémica en 21 países de América Central y Sudamérica (según datos de la OMS), en el área comprendida entre México y Argentina (exceptuando las islas del Caribe); aunque debido a los movimientos migratorios que se han producido en las últimas décadas en todo el mundo, la enfermedad actualmente puede ser diagnosticada en cualquier país, principalmente de Norteamérica y Europa.

 Se estima que unos 6-7 millones de personas están infectadas de forma global en el mundo, y se diagnostican aproximadamente 30 mil casos nuevos anuales (OMS), por todas las formas de transmisión. Se producen un promedio de 12.000 muertes al año y aproximadamente unos 8.600 recién nacidos (RN) nacen al año con la enfermedad, tras haberse infectado durante la gestación. Dentro de Europa, España es el país con mayor número de personas con EC, siendo aquellas originarias de Bolivia las que representan la mayoría de los casos, alcanzando el 81% del total.

Se puede transmitir por: a) vía vectorial: tras la picadura de un insecto de la familia de los triatominos (conocido como chinche “del beso”, vinchuca, chipo o chiribico según las localizaciones geográficas), produciéndose el paso a la sangre del parásito por el rascado de la piel b) transfusión o trasplante de órganos; c) vía vertical, desde la mujer embarazada a su hijo (vía de transmisión principal en nuestro medio y el resto de áreas no endémicas); y d) vía oral (alimentos contaminados con las heces de los insectos vectores) y accidente de laboratorio; siendo estas dos vías poco frecuentes.

La mujer gestante infectada puede estar asintomática y por tanto desconocer el riesgo de transmisión vertical. Ésta oscila en torno al 2% en áreas no endémicas y alcanza el 4-6% en algunas zonas endémicas1. La enfermedad podría pasar desapercibida durante los primeros años de vida del niño y diagnosticarse ya en fase crónica. Por ello es necesaria la realización del cribado en las embarazadas procedentes de áreas endémicas y el seguimiento posnatal en caso de positividad2.

Es vital descartar la infección congénita en hijos de madre con EC, ya que el tratamiento del niño en estos casos conduce a casi el 100% de curaciones (evitando complicaciones futuras) y presenta menor tasa de reacciones adversas que en edades más tardías.


Cambios más importantes respecto a la versión anterior: Actualización de recomendaciones de diagnóstico y de dosis y pautas de tratamiento.  Actualización bibliográfica.

Historia natural de la EC

Periodo de incubación

5-14 días; mayor si transmisión por vía sanguínea.

Fase aguda (1-2 meses)
  • 90-95%: asintomática
  • Signo de Romaña (5-10%) en zonas endémicas3 (edema palpebral unilateral, sin dolor, conjuntivitis y agrandamiento del nódulo linfático local). Patognomónico de la EC.
  • Otras manifestaciones: fiebre, hipoglucemia, hepatomegalia, esplenomegalia, edema subcutáneo o miocarditis

Fase crónica indeterminada (varios años)
  • 50-70%: asintomáticos

Fase crónica sintomática (20-30 años después de la fase aguda) Se desarrolla en aproximadamente 1/3 de los casos.
  • 30-50%: asintomáticos
  • Enfermedad cardiaca o digestiva: a) enfermedad cardiaca: disfunción sinusal, miocardiopatía dilatada con o sin insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares, muerte súbita, fenómenos tromboembólicos; b) enfermedad digestiva: megacolon, megaesófago

 

Manifestaciones clínicas en el recién nacido
  • Más del 75% casos al nacer estará asintomático; no parece que produzca anomalías en el desarrollo fetal, si bien sí pueden producirse abortos o muerte fetal.
  • Signos clínicos: prematuridad, bajo peso al nacer, hepatoesplenomegalia, ictericia, fiebre, edemas y miocarditis.
  • Otras manifestaciones4: taquicardia persistente, aumento de los tiempos de conducción, insuficiencia cardiaca; alteraciones neurológicas como irritabilidad, temblor, crisis convulsivas, encefalitis, meningitis, calcificaciones cerebrales, microcefalia, coriorretinitis; hidrocele; alteraciones hematológicas (anemia microcítica e hipocroma, leucocitosis o leucopenia, neutropenia, plaquetopenia); alteraciones pulmonares: neumonitis, insuficiencia respiratoria

 

Recomendaciones para el control de la transmisión vertical de la EC

Mujer embarazada

Test serológico convencional (CMIA, ELISA o ICT en plasma o suero) + confirmación con otro test convencional (generalmente IFI):

  • Permite detectar el 98-99% de las embarazadas infectadas
  • La positividad por 2 técnicas indica infección

Recién nacido (sólo en caso de resultado positivo en la madre)6

Descartar transmisión vertical mediante:

  • Pruebas parasitológicas en el primer mes de vida  y
  • Serología (CMIA, ELISA o ICT en plasma o suero) a partir del 9.º mes de vida(previamente la positividad no indicaría necesariamente  infección, podría tratarse de anticuerpos maternos que hubieran pasado al niño por vía trasplacentaria).
  • La IgM no es una determinación valorable y por tanto no se realiza

 

Diagnóstico

Fase de la enfermedad

Técnicas diagnósticas

Fase aguda (o los 9-12 primeros meses de vida)7
  • Técnicas parasitológicas directas: microhematocrito (MHT) (recién nacidos) y MicroStrout®  (sensibilidad de hasta un 95%, dependiente del observador)8
  • Técnicas moleculares: PCR para T. cruzi (sensibilidad de 98%): muy útil para el diagnóstico neonatal,  que complementa la prueba de visualización directa del parásito (MHT) y que actualmente tiene utilidad especialmente en áreas endémicas, al no estar la PCR estandarizada internacionalmente.

Fase indeterminada o crónica (o más allá de los 9-12 meses de vida)9
  • Técnicas serológicas (ICT, CMIA, ELISA, hemaglutinación indirecta, IFI)
  • Para el diagnóstico de la enfermedad se requiere positividad de 2 pruebas serológicas realizadas con métodos diferentes para evitar posibles falsos positivos (por ej. con leishmaniasis cutáneo-mucosa, sífilis o toxoplasmosis). En caso de discordancia entre dos técnicas, sería necesario realizar una tercera (habitualmente IFI o western blot)

Ver algoritmo más adelante

 

Fármacos para el tratamiento de la EC

Fármaco

Vía

Dosis

Comentarios

Elección

Benznidazol (Rochagan®  o Radanil®)

Oral

5-7,5 mg/kg/día10, repartido cada 12 horas (máximo 400mg/día), durante 30-60 días
  • Debe solicitarse a través de medicamentos extranjeros del servicio de salud autonómico correspondiente
  • Las reacciones adversas más frecuentes son dermatológicas :es frecuente la aparición de urticaria y otros exantemas (en escolares y adolescentes) ) y gastrointestinales (dolor abdominal, vómitos, diarrea)
  • Se debe asociar antihistamínicos (y esteroides si fuera necesario) en caso de exantema11

Alternativa

Nifurtimox (Lampid®)

Oral

1-16 años

10-15 mg/kg/día
  • Se puede conseguir como medicación extranjera, en España

Repartido en 4 dosis, durante 90 días
  • Criterio de curación: seronegativización en 2 controles separados 6 meses
  • La desaparición de los anticuerpos es un fenómeno lento (alrededor del 85% de los pacientes en el plazo de 2 años, mayor cuanto mayores son los pacientes)
  • Ambos fármacos pueden producir reacciones adversas, más frecuentes en pacientes mayores de 7años, siendo principalmente cutáneas (rash) y gastrointestinales (náuseas, vómitos etc). Benznidazol puede producir en ocasiones citopenias, en general leves,y reversibles al suspender el tratamiento. Nifurtimox,  anorexia, cefalea y neuropatía, que también ceden al suspenderlo.

 

Prevención y diagnóstico precoz

En zonas endémicas
  • Medidas de erradicación de los insectos vectores
  • Medidas de protección frente a picaduras del insecto: mosquiteras, insecticidas, etc.

En zonas no endémicas
  • En nuestro medio, el cribado de tripanosomiasis americana es universal y obligatorio en donantes desde el 20052
  • Cribado durante el embarazo en mujeres procedentes de zonas endémicas1
  • Cribado en hijos previos de madres infectadas
  • No hay vacuna disponible

 

Algoritmo

 

Referencias bibliográficas
  1. Pérez Molina JA, Molina I. Chagas disease. Lancet. 2018; 391:82–94. pmid:28673423
  2. González-Tomé MI, García López-Hortelano M, Fregonese L. Luces y sombras en la transmisión vertical de          de la enfermedad de Chagas. An Pediatr (Barc). 2018;88:119–21.
  3. González-Tomé MI, Rivera M, Camaño I, Norman F, Flores-Chávez M, Rodríguez-Gómez L, et al. Recomendaciones para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la embarazada y del niño con enfermedad de Chagas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31:535–42
  4. Francisco-González L, Rubio- San-Simón A, González-Tomé MI, Manzanares Á, Epalza C, Santos MDM et al. Congenital transmission of Chagas disease in a non-endemic area, is an early diagnosis possible? PLoS One. 2019;14(7):e0218491.
  5. Bravo-Gallego LY, Francisco-González L, Vázquez-Pérez Á, García-López Hortelano M, López Vélez R, González-Granado LI, Santos M, Epalza C, Jiménez AB, Cilleruelo MJ, Guillén S, Fernández T, Olabarrieta I, Flores-Chavez M, Ramos Amador JT, González-Tomé MI. Pediatric Chagas disease in the non-endemic area of Madrid: A fifteen-year review (2004-2018). PLoS Negl Trop Dis. 2022 Feb 24;16(2):e0010232
  6. Pérez-Molina JA, Crespillo-Andújar C, Bosch-Nicolau P, Molina I. Trypanocidal treatment of Chagas disease. Enferm Infecc Microbiol Clin.2020;9:S0213-005X(20)30193-2
  7. Altchech J, Moscatelli G, Moroni, S Garcia-Bournissen F, Freilij H. Adverse events after the use of benznidazole in infants and children with Chagas disease. Pediatrics. 2011;127:212–218

Abreviaturas: ELISA: Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay, ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas. IFI: inmunofluorescencia indirecta. ICT: inmunocromatografía de anticuerpos. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. TORCH: Toxoplasma, rubéola, citomegalovirus, herpes.

Notas aclaratorias

1 Factores de riesgo: haber habitado en casas de adobe, zona rural, contacto con la vinchuca y haber recibido una transfusión sanguínea. Si bien son varios los países americanos afectados por la enfermedad, actualmente las mujeres procedentes de Bolivia constituyen el grupo de mayor riesgo y, por tanto, objeto de las medidas de control descritas aquí.

2 Además del cribado en donantes de sangre y de órganos en personas procedentes de áreas endémicas. Ante la aparición de los primeros casos de Chagas transfusional para asegurar la calidad de la sangre y sus hemoderivados, y evitar el rechazo innecesario de potenciales donantes, se publicó el Real Decreto 1088/2005 , por el que se obliga a los centros de transfusión a realizar la detección serológica de los portadores de T. cruzi en todos los donantes nacidos, o hijos de madres nacidas, o que han sido transfundidos en países donde la enfermedad es endémica.

3 Ya que sólo se produce donde existen vectores que al depositar las heces en el ojo del paciente producen una conjuntivitis química.

4 La aparición de algún signo clínico se ha observado hasta en el 47% de los casos en series bolivianas, si bien son inespecíficos y comunes a las del grupo TORCH, por lo que es preciso sospecharlo para su diagnóstico. Los signos graves se objetivaron en el 27% de los casos, con una mortalidad del 10% en las primeras 48 horas.

5 A realizar en cualquier momento del embarazo o incluso en mismo parto.

6 A todo hijo de madre infectada se le realizará una prueba parasitológica al nacimiento, repetida en el primer mes de vida, y una serología (inmunocromatografía de anticuerpos o ICT) a partir del noveno mes para descartar transmisión vertical.

7 Se debe obtener 1 ml de sangre periférica para realizar la detección del parásito por la técnica del microhematocrito y PCR. En zonas no endémicas podría valorarse realizar únicamente PCR.

8 El MicroStrout® y el micrométodo o microhematocrito emplean técnicas de concentración. Este último consiste en colocar la sangre en tubos capilares y centrifugarla, buscando los parásitos con el microscopio en la interfase entre los glóbulos rojos y blancos. Requiere la participación de un microbiólogo.

9 A partir del 9º-12º meses de edad, 2 serologías positivas son diagnósticas en niños (siempre que no haya descenso de títulos) o una PCR positiva (confirmada en una segunda determinación) a cualquier edad. El protocolo se inicia con un test de ICT+ en la madre, aunque la confirmación en la misma se establece con una segunda técnica serológica. La PCR también es diagnóstica de la enfermedad, aunque en la edad adulta la sensibilidad es menor (dependiendo de las series, alrededor del 60%).

10 La tendencia actual es a emplear de inicio dosis bajas de tratamiento (5mg/Kg/día).

11 La aparición de un síndrome de Stevens-Johnson, aunque poco frecuente, obliga a suspender el tratamiento

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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