Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Bronquiolitis


Fecha de actualización: 03/12/2020
(V.4.0/2020)

Cita sugerida: Pavo García MR, Andina Martínez D. Bronquiolitis (v.4/2020). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 3-dic-2020; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en https://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave
  • La bronquiolitis aguda (BA) es una infección respiratoria aguda, que afecta a niños menores de 2 años. Cursa con inflamación aguda, edema, aumento de secreciones y necrosis celular. Se forman tapones y, como resultado, hay obstrucción, con zonas de atelectasia e hiperinsuflación.
  • El diagnóstico es clínico. Se inicia como un cuadro catarral, seguido de dificultad respiratoria progresiva. En la auscultación pulmonar pueden presentar sibilancias, estertores y/o espiración alargada.
  • En general, se reserva el término de BA para el primer episodio de estas características. Cuadros posteriores, clínicamente idénticos, se enmarcan en el contexto de hiperreactividad bronquial o asma del lactante.
  • Existe gran disparidad en el manejo de la BA. Las guías de práctica clínica recomiendan no hacer pruebas complementarias ni usar fármacos. El único tratamiento es de sostén (garantizar la oxigenación e hidratación).

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: se ratifica la falta de evidencia de efectividad de los tratamientos farmacológicos. Se propone la valoración de la gravedad siguiendo la escala Tal modificada. Se incluye el SARS-CoV-2 como nuevo agente etiológico de la BA.

Prueba de la tuberculina (PT)/ Mantoux o Tuberculin skin test (TST)
  • El diagnóstico inmunológico in vivo se basa en la prueba de tuberculina o intradermorreacción de Mantoux. Mide la reacción de hipersensibilidad retardada a los múltiples antígenos (más de 200) de las micobacterias contenidos en el PPD (purified protein derivative).
  • Su sensibilidad y especificidad no son suficientemente altas, lo que puede plantear problemas de interpretación en caso de administración previa de la BCG o en las infecciones por MNT.
  • Para minimizar las tasas de falsos positivos y negativos se utilizan distintos puntos de corte en función de los datos epidemiológicos e individuales 1.
  • Se positiviza entre la semana 6-8 y tras la infección (rango 2-12 semanas)
  • En España se utiliza la tuberculina PPD RT-23, estabilizada con Tween 80, en una dosis de 2 U, es decir 0,1 mL, que es la bioequivalente a la dosis recomendada de la tuberculina patrón PPD-S (5 U).2
  • El relativamente pequeño tamaño de las proteínas que constituyen el PPD es la razón por la que, a pesar de repetirse la prueba, no sensibiliza a las personas no expuestas a micobacterias.
Técnica
  • Debe practicarse según la técnica de intradermorreacción de Mantoux.
  • Inyección intradérmica con una aguja del calibre 26-27, en la cara anterior del antebrazo, lejos de los vasos sanguíneos y en una piel libre de lesiones.
  • La aguja debe introducirse lentamente, con el bisel hacia arriba, en un ángulo de 5 a 15 grados, y el bisel de la aguja debe ser visible por debajo de la piel.
  • La elevación de la piel (de 6 a 10 mm de diámetro) conocida como "habón" se forma cuando se inyecta la pequeña cantidad de la solución de PPD por vía intradérmica, lo que asegura la correcta administración. En caso de que no se forme el habón, la prueba debe repetirse inmediatamente en otro sitio a una distancia mínima de 5 cm del sitio de administración inicial, y marcar el segundo sitio de inyección3.
  • Según las directrices de los CDC de 2005, puede administrarse en la parte posterior del hombro si no se puede utilizar ninguno de los dos brazos.
  • Debe documentarse el lugar de la inyección, la fecha y la hora de la administración de la prueba, la persona que la realiza y el número de lote y el fabricante del producto.
  • El paciente debe evitar rascarse o frotarse la zona y debe mantenerla descubierta y limpia.

Lectura

  • La correcta medición del diámetro de la induración es fundamental, pues en su cuantificación se basa la interpretación del resultado de la prueba de tuberculina (PT).
  • La reacción comienza a las 5 o 6 horas, con un efecto máximo a las 48 o 72 horas, tras lo cual empieza a remitir. Ocasionalmente puede seguir aumentando en los días posteriores, sin que ello tenga validez.
  • La lectura debe registrarse siempre en milímetros (mm), evitando el positivo/negativo, midiendo la induración mediante palpación, en el eje transversal al eje mayor del antebrazo, y debe realizarse a las 48-72 horas de la inyección (intervalo válido 48-96 horas).
  • La maniobra de medir la induración usando un bolígrafo (método de Sokal) no es más sensible que una palpación directa y cuidadosa, aunque mejora la variabilidad interobservador.
  • Si no se obtiene induración, aunque presente eritema lo correcto es registrar el resultado como 0 mm, siendo más apropiado sustituir la denominación de negativo por la de no reactor.
  • Debe de anotarse además si existe eritema, vesícula o úlcera. El eritema no tiene valor diagnóstico y debe ignorarse.

Interpretación de la prueba

  • Induración ≥5 mm.
    • Niños en contacto íntimo con el caso índice o sospechoso de TB
    • Niños sospechosos de enfermedad tuberculosa clínica o radiológica
    • Niños en situaciones de inmunodepresión o infección por el VIH
    • Niños con conversión de la prueba de la tuberculina previamente negativo 4
  • Induración ≥10 mm.
    • Cualquier otro caso: incluido el niño inmigrante, viajero y el cribado de niños sanos, independientemente de existir antecedentes de vacunación con BCG

Falsos positivos

  • Infección no tuberculosa (micobacterias atípicas y vacunación BCG previa).
  • Técnica de administración inadecuada
  • Error de lectura
  • Otras: transfusión previa de sangre de donantes reactores positivos, hematoma local, infección del punto de inyección, sensibilidad a los componentes de la tuberculina, etc.

Falsos negativos

  1. Relacionados con el paciente:
  • Infecciones sistémicas recientes: bacterianas (TB reciente en fase anérgica, grave o diseminada, fiebre tifoidea, brucelosis, tosferina, lepra), víricas (VIH, sarampión, parotiditis, varicela, gripe), fúngicas.
  • Vacunaciones con virus vivos en 1-2 meses previos: sarampión, parotiditis y varicela.
  • Enfermedades graves, personas inmunocomprometidas. Insuficiencia renal crónica, desnutrición proteica grave, linfomas, leucemias, sarcoidosis.
  • Corticoterapia y tratamientos inmunosupresores.
  • Edades extremas (menores de 3-6 meses).
  1. Relacionados con la tuberculina:
  • Almacenaje inadecuado
  • Desnaturalización química. Adsorción por el envase (parcialmente controlada por el Tween 80) 5
  1. Relacionados con la administración:
  • Administración de cantidad escasa de antígeno
  • Inyección subcutánea
  • Retraso en la administración después de ser extraída del frasco
  1. Factores relacionados con la lectura
  • Inexperiencia del lector
  • Errores

Complicaciones

  • Los efectos secundarios son muy raros.
  • Se han descrito reacciones de hipersensibilidad graves (anafilaxia/angioedema)
  • Efectos locales en el lugar de la inyección: dolor, prurito, hematoma, inflamación, necrosis y formación de vesículas.
  • Cuadros vagales (síncope / presíncope) relacionados con el momento de la inyección.
  • Fiebre
  • En cualquier persona que haya tenido una reacción grave (anafilaxia, shock, ulceración, necrosis o formación de ampollas) no debe repetirse.

Observaciones

  • La vacuna BCG puede determinar cierta reactividad durante 3-5 años, a veces más.
  • El niño enfermo presenta en más del 90% de los casos un Mantoux positivo. No obstante, en ciertas ocasiones (anergia) y hasta en el 50% de las tuberculosis miliar y meníngea, la prueba puede ser inicialmente negativa.
  • Efecto booster(efecto de sumación o empuje): la repetición del Mantoux a los 7-10 días aumenta la respuesta en individuos previamente sensibilizados (en los vacunados con BCG, infectados por micobacterias no tuberculosas y en las infecciones antiguas). Se considerará positivo si la segunda prueba de tuberculina es superior a la primera prueba en 6 mm o más debiendo descartarse infección latente o enfermedad.
  • En algunos casos de gran reacción inflamatoria, se puede administrar corticoides tópicos para evitar la cicatriz

Indicaciones

  1. PT inmediata
    • Contacto con individuo con sospecha o certeza de TB activa (estudio de contactos)
    • Hallazgos clínicos o radiológicos sugestivos de enfermedad tuberculosa
    • Inmigrantes o adoptados de países con alta prevalencia
    • Niños viajeros procedentes de zonas endémicas y contacto sustancial con población nativa. Recomendable después de 10 semanas del regreso en ausencia de sospecha de TB activa. 
    • Antes de tratamientos con inmunosupresores, corticoesteroides o antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa. Incluso al diagnóstico de las enfermedades que precisarán de dichos tratamientos en el futuro, antes de iniciar cualquier terapia.
  1. PT anual
    • Infectados por el VIH
    • Adolescentes en prisión
    • Niños que viven en comunidades con marginación social
Interferón-Gamma ReleaseAssays ( IGRAs)
  • Estas técnicas consisten en la estimulación in vitro de las células T circulantes en la sangre, mediante antígenos específicos del complejo tuberculosis. Las actuales técnicas disponibles comercialmente detectan el interferón-gamma (IFN-) que estará aumentado en individuos infectados.
  • Actualmente existen 2 técnicas disponibles. Las más conocidas comercialmente (aunque existen otras) son: el QuantiFERON® -TB Gold Plus (QFT-Plus) y el T-SPOT®-TB.
  • QFT-Plus (nueva generación del QFT-GIT) estimula sangre total y cuantifica la cantidad de IFN- liberado mediante ELISA y permitiría identificar la respuesta por células T-CD4 y células TCD8 67.
  • El T-SPOT.TB cuantifica el número de células T que producen IFN- en respuesta a la estimulación mediante ELISPOT.
  • Ambos utilizan como antígenos las proteínas 6-kD tuberculosis early-secreted antigenic target (ESAT-6) y la 10-kD culture filtrate protein (CFP-10), codificadas en la región diferenciada 1 (RD1) y presentes en M. tuberculosis, M. africanun, M. bovis (no en M. bovis – vacuna BCG) y en las micobacterias no tuberculosas M. kansasii, M. marinum M. szulgai y M. flavescens.

Indicaciones

  • Ante imposibilidad de realización o si existen dudas en la interpretación de los resultados de la PT
  • Si existen dudas sobre si el paciente acudirá a la visita para la lectura de la PT
  • Personas vacunadas con BCG si la PT es positiva.
  • Si existe posible interferencia con infecciones por MNT
  • Para mejorar la sensibilidad en el paciente de alto riesgo
  • Niños menores de 5 años, para intentar conseguir una mayor sensibilidad y especialmente ante PT negativa8
  • Pacientes inmunodeprimidos

Inconvenientes

  • Requieren una muestra sanguínea, lo cual puede suponer un problema, especialmente en el caso de los niños.
  • Las muestras se envían al laboratorio para la determinación de IFN-, lo que requiere organizar un sistema de transporte que mantenga las muestras en las condiciones concretas que marca el fabricante.
  • Precisan de mayores recursos materiales y de personal que la PT.
  • La utilización de estos test en menores de 5 años permanece controvertida.

Ventajas

  • Es más específica que la PT, no presenta reacción cruzada con la BCG, ni con la mayoría de las MNT
  • Precisa de 1 sola visita del paciente
  • Lectura más objetiva por lo general, no obstante T-Spot.TB también es observador-dependiente
  • Pueden tenerse los resultados en 24 h
  • Mantiene la privacidad.
  • La determinación puede repetirse (no existe efecto booster).
  • Tiene un control positivo, lo que resulta especialmente útil en pacientes con alteraciones en la inmunidad celular.

Comparación entre Mantoux e IGRAs

 

Mantoux

IGRAs

Antígenos incluidos

Múltiples (>200)

2-3

Reacción cruzada

Si, con BCG y MNT

Raras. Sólo algunas MNT

Sensibilidad

55-83%

52-94%

Especificidad

70-92%

90-100%

Coste

Bajo

Más elevado

Diferenciación entre infección y enfermedad

No

No

MNT: micobacterias no tuberculosas

Algoritmo combinado o secuencial de Mantoux e IGRA

Existen varias aproximaciones al uso de Mantoux e IGRAs en el diagnóstico de la tuberculosis: el uso de una prueba única, el uso simultaneo de ambas o el uso secuencial. El uso combinado de Mantoux e IGRAs aumenta la sensibilidad diagnóstica por encima del 90%, por lo que, en niños con uno de los tests negativos, podría realizarse secuencialmente el otro, en cualquier situación en la que sea preciso mejorar esa sensibilidad (alta sospecha clínica de tuberculosis, pacientes con especial riesgo de progresión a enfermedad tuberculosa etc).

Tomado de: Tuberculosis pulmonar. Méndez Echevarría A, Baquero-Artigao, F. Pediatr  Integral 2016; XX (2): 109–118  9 10 11

Referencias bibliográficas
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Abreviaturas: BA: Bronquiolitis aguda. BiPAP: presión positiva continua en la vía aérea, con 2 niveles (inspiración, espiración). CPAP: presión positiva continua en la vía aérea. FR: frecuencia respiratoria. GPC: guía de práctica clínica. lpm: litros por minuto. rpm: respiraciones por minuto. Sat O2: saturación transcutánea de oxígeno. SSF: suero salino fisiológico. SSH: suero salino hipertónico. UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Notas aclaratorias

1 En algunos estudios, a través de herramientas de diagnóstico molecular, se detectan coinfecciones virales en más de un tercio de los pacientes hospitalizados. La gravedad de la bronquiolitis no depende del virus causante.

2 El VRS es el agente implicado con mayor frecuencia (50-80%). Produce brotes epidémicos en la estación fría del año.

3 La identificación del agente causal podría tener interés cuando el paciente precisa ingreso, con el fin de controlar la extensión nosocomial de la infección (a pesar de que en todos los pacientes deberían emplearse las mismas medidas preventivas).

4 Indicados en pacientes con sospecha de coinfección bacteriana grave. Aunque el riesgo de bacteriemia asociada a bronquiolitis es bajo (1,6-2%), la procalcitonina podría ser un marcador útil para la detección precoz de infección bacteriana en lactantes con bronquiolitis grave.

5 Indicada en bronquiolitis grave que no mejoran con oxigenoterapia convencional.

6 Descartar infección de orina ante fiebre > 39ºC persistente.

7 PCR o test rápido de antígeno para SARS-CoV-2. Se recomienda consultar: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos.htm

8 Valorar ante mala evolución, en bronquiolitis graves, enfermedad de base, sospecha de complicaciones o dudas en el diagnóstico diferencial. Los hallazgos en la radiografía son inespecíficos (hiperinsuflación, infiltrados y/o atelectasias pequeñas) y no se correlacionan bien con la gravedad de la enfermedad. El papel de la ecografía pulmonar está siendo objeto de estudio aunque por el momento no se recoge en ninguna guía de práctica clínica.

9 Existen numerosas escalas para valorar la gravedad de la bronquiolitis. Proponemos la escala de Tal por su sencillez y por haber sido recientemente validada para valorar la gravedad en niños con bronquiolitis aguda.

10 El riesgo de apnea se asocia a menor edad de los lactantes, prematuros con menor edad corregida, menor peso al nacimiento, historia previa de apnea o polipnea e hipoxia previa al ingreso. En publicaciones recientes se cuestiona la idea ampliamente extendida de que las bronquiolitis por VRS asocian un mayor riesgo de apnea.

11 Salvo que existan datos clínicos, analíticos o microbiológicos de coinfección bacteriana.

12 Las GPC de la Academia Americana de Pediatría de 2014 recomienda iniciar oxigenoterapia si SatO2<90% mientras que otras GPC lo recomiendan si SatO2<92% o dificultad respiratoria grave.

13 Es importante garantizar un correcto aporte de líquidos (evitando la sobrecarga) teniendo en cuenta que la fiebre, la polipnea y los vómitos incrementan las necesidades basales. Debe valorarse individualmente la conveniencia de nutrición enteral por sonda o fluidoterapia intravenosa en niños graves o con riesgo de aspiración

14 La administración de adrenalina nebulizada no ha demostrado ser eficaz en la reducción de la duración de la estancia hospitalaria, la necesidad de oxígeno suplementario, los ingresos en UCIP o de la necesidad de ventilación mecánica.

15 La administración de SSH no se recomienda en las GPC y no ha demostrado ser eficaz en reducir la tasa de ingreso ni la duración de la hospitalización en pacientes ingresados cuando se administra sin broncodilatador asociado.

16 La GPC de la Academia Americana de Pediatría de 2014 recomienda que los pacientes con bronquiolitis no sean tratados con salbutamol ni con adrenalina nebulizada. Es la principal diferencia respecto a la guía de 2006, en la que se proponía la realización de una prueba terapéutica. No se han demostrado beneficios (ni en la SatO2, ni reduce la tasa de ingreso, ni la estancia hospitalaria, ni la duración de la enfermedad).

17 Recomendaciones de la Sociedad Española de Neonatología, actualizadas en 2019: 

  1. Profilaxis con palivizumab en prematuros sin DBP ni cardiopatía congénita:
    • Edad gestacional ≤ 28 + 6 días y edad ≤ 9 meses al inicio de la estación VRS
    • Edad gestacional 29 + 0 a 31 + 6 días y ≤ 6 meses al inicio de la estación VRS
    • Edad gestacional 32 + 0 a 34 + 6 días que reúnan los 2 criterios mayores: edad menor de 10 semanas al inicio de la estación VRS (nacidos a partir del 6 de agosto inclusive) y con al menos un hermano que acude al colegio o guardería
  2. Recomendación de profilaxis con palivizumab en pacientes con DBP: Todos en el primer año de edad cronológica. En el segundo año es recomendable hacer profilaxis en aquellos en los que persista necesidad de tratamiento médico o se considere adecuado debido al alto riesgo del paciente definido por su situación clínica
  3. Dosis: 15 mg/kg en intervalos mensuales durante toda la estación VRS (máximo 5 dosis)

 

 

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en:
laguiaabe@gmail.com