Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Osteomielitis


Fecha de actualización: 01/11/2023
(V.2.0/2023)

Cita sugerida: Agúndez Reigosa B, Molina Amores C. Osteomielitis.  En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La osteomielitis (OM) es la infección del hueso de origen generalmente bacteriano, con una incidencia en nuestro medio de 2-13 casos/100.000 niños, aumentando hasta 28/100.000 en menores de 3 años. Es más frecuente en niños que en niñas, con una relación 2:1. Las posibles vías de transmisión son tres: hematógena (la más frecuente), por inoculación directa y por invasión local desde una infección contigua (artritis, sinusitis, infección dental, etc.). Staphylococcus aureus es el principal agente etiológico de la osteomielitis en todas las edades1.

Los huesos largos son los más frecuentemente implicados, especialmente la metáfisis de fémur y tibia (dos de cada tres casos), seguidos por húmero y pelvis2 (menos del 10%), y calcáneo (menos del 10%).

Estas infecciones suelen afectar a un único hueso, aunque hasta en el 7% de los casos pueden ser multifocales, especialmente las producidas por SARM, en recién nacidos o en lactantes pequeños, o inmunodeprimidos. Hasta en el 30% de los episodios se asocia con artritis séptica (más habitual en articulaciones como hombro y cadera por la existencia de metáfisis intraarticular) o con piomiositis.

La OM puede tener una evolución aguda, subaguda o crónica3 en función de la virulencia del agente microbiológico, de la respuesta inmunológica del huésped, así como del retraso en el diagnóstico y tratamiento, aparición de complicaciones o por un abordaje inadecuado. Nos centraremos fundamentalmente en la OM aguda de causa hematógena, por ser la más frecuente en pediatría.

Los síntomas y signos iniciales son, a menudo, inespecíficos (sobre todo en neonatos y lactantes), incluyendo irritabilidad, disminución del apetito y de la actividad, y dependen de la virulencia del microorganismo4. El síntoma más frecuente al diagnóstico es el dolor localizado (81-95%), seguido de inflamación local (50-70%), fiebre (62-70%), disminución de la movilidad (50-84%) o impotencia funcional (50-92%). Es muy importante tener en cuenta la ausencia de fiebre en no pocas ocasiones.

El diagnóstico se basa en un alto índice de sospecha clínica, buscando la confirmación con el apoyo del laboratorio y las pruebas de imagen. El diagnóstico microbiológico se alcanza en el 33-40% con hemocultivo, pudiendo aumentar hasta 55-75% si se realiza cultivo del tejido afecto.

Una sospecha de OM aguda puede ser la primera manifestación de una osteomielitis crónica multifocal, por lo que es fundamental un adecuado diagnóstico diferencial5.

Se debe iniciar antibioterapia empírica ante la sospecha de OM aguda, eligiendo el antibiótico en función de la edad del paciente, la patología de base y los microorganismos prevalentes en la comunidad. El tratamiento debe ser de inicio precoz e intravenoso para disminuir las secuelas permanentes. En ocasiones, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico o inmovilización del hueso afecto6.


Cambios más importantes respecto a la versión anterior: en la presente versión se incluye una tabla de diagnóstico diferencial, la recomendación de la IDSA de la posibilidad de punción ósea para mejorar el rendimiento microbiológico y se describe la posibilidad del tratamiento exclusivo oral en casos seleccionados.

Microorganismos causales en niños previamente sanos sin factores de riesgo

Grupos de edad

Frecuentes

Menos frecuentes

Neonatos y lactantes7

(< 3 meses)

  • Staphyloccoccus aureus
  • Streptococcus agalactiae
  • Bacilos Gram negativos (E. coli)
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Candida spp.
  • Staphyloccoccus coagulasa negativo

3 meses – 4 años

  • S. aureus
  • Kingella kingae8
  • Streptococcus pyogenes
  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae tipo b9

≥ 5 años

  • S. aureus
  • S. pyogenes10
  • N. gonorrhoeae

 

Microorganismos causales según factores de riesgo

Factores de riesgo

Microorganismo

Herida penetrante en el pie

Pseudomonas, S. aureus, anaerobios

Anemia de células falciformes, otras hemoglobinopatías11

Salmonella spp., S. aureus

Viajes a zonas de alta endemia de tuberculosis, contacto con enfermos

Mycobacterium tuberculosis

Contacto con cachorros, especialmente gatos

Bartonella henselae

Exposición a animales de granja

Coxiella burnetti, Brucella

VIH

S. aureus, E. coli, Salmonella spp

Enfermedad granulomatosa crónica

S. aureus, Serratia, Aspergillus

Varicela

S. pyogenes

 

Estudios complementarios

 

Indicados en la evaluación inicial

Indicados en situaciones especiales

Laboratorio12

  • Hemograma
  • Proteína C reactiva
  • VSG

 

Microbiología13

  • Hemocultivo
  • Cultivo del líquido articular14
  • Punción ósea15
  • Técnicas de biología molecular (PCR)

 

Diagnóstico diferencial

Otras infecciones: infección de partes blandas (celulitis, abscesos, piomiositis), sífilis

Fracturas

Osteocondrosis (signos de inflamación local sin aumento de reactantes de fase aguda, con imagen radiológica típica)

Osteonecrosis (por crisis vasooclusiva en la enfermedad de células falciformes)

Osteomielitis crónica recurrente multifocal (Osteítis inflamatoria aséptica)

Histiocitosis de células de Langerhans

Patología tumoral benigna, maligna o metástasis óseas, fundamentalmente sarcoma de Ewing o enfermedad linfoproliferativa

Enfermedad de depósito (Enfermedad de Gaucher, puede cursar con crisis de dolor óseo)

 

Tratamiento antimicrobiano empírico

Grupo de edad

Primera elección

Alternativa

< 3 meses

Cloxacilina16 + cefotaxima

Cloxacilina + gentamicina

3 meses – 4 años17

Cefuroxima

Cloxacilina22+ cefotaxima o amoxicilina-clavulánico

≥ 5 años

Cefazolina18

Cloxacilina

 

Indicaciones de tratamiento quirúrgico19

Además del tratamiento médico, considerar en:

  • Pacientes con sepsis o infección rápidamente progresiva
  • Fracaso del tratamiento antibiótico tras 48-72 horas (persistencia de fiebre, PCR elevada)
  • Absceso óseo > de 2 cm.

Actualmente está desaconsejada la administración de antibióticos intralesionales en el área quirúrgica por falta de beneficios demostrados

 

Tratamiento antimicrobiano empírico en situaciones especiales

Postraumatismo (heridas en el pie)

Cloxacilina + ceftazidima; levofloxacino

Anemia de células falciformes

Cloxacilina + cefotaxima; amoxicilina-clavulánico

Alergia a betalactámicos

Según sospecha microbiológica: TMP-SMX (VO) o levofloxacino

Si no hay sospecha de Kingella, otras alternativas son: clindamicina, linezolid, vancomicina, daptomicina (ésta, si no hay lesiones pulmonares)

Sospecha de anaerobios

Clindamicina, amoxicilina-clavulánico o metronidazol

 

Elección del antibiótico según el microorganismo aislado20

Agente

Antibiótico de elección

Alternativa

S. aureus

Sensible a meticilina

Cefalosporina 1ª G o cloxacilina

Clindamicina (si sensible), levofloxacino o linezolid

Resistente a meticilina21

Clindamicina (si sensible), vancomicina22

Linezolid o daptomicina23; TMP-SMX (VO); Ceftarolina

S.  pyogenes24

Ampicilina o penicilina G

Cefalosporina 1ª G

S. pneumoniae

Sensible a penicilina

Penicilina G o ampicilina

Cefalosporinas de 2ª o 3ª G

Resistente a penicilina

Cefotaxima o ceftriaxona

Vancomicina, linezolid, levofloxacino o ceftarolina

Streptococcus agalactiae

Ampicilina o penicilina G

Cefolosporina 1ª G

Kingella kingae 25

Ampicilina o cefalosporina 1ª G

TMP-SMX o levofloxacino, cefalosporinas de 2ª o 3ª G

Neisseria gonorrhoeae

Ceftriaxona o cefotaxima

 

Haemophilus  influenzae tipo b

Cefalosporinas 2ª-3ª G o amoxicilina- clavulánico

Fluorquinolona

Pseudomonas

Ceftazidima

Ciprofloxacino, u otros según sensibilidad

Salmonella

Cefalosporinas 3ª G

Ampicilina o ciprofloxacino (si sensible)

 

Dosis recomendadas26

Fármaco

Vía

Dosis (mg/kg/día)

Dosis máxima día

Nº dosis/día

Amoxicilina

VO

80-100

6 g

3-4

Amoxicilina/clavulánico

VO

IV

80-100 (de amoxicilina)

100 (de amoxicilina)

4-6 g de amoxicilina. Evitar >125 mg/dosis de clavulánico

3-4

Ampicilina

IV

150-200

12 g

3-4

Cefadroxilo

VO

60-90

4 g

3

Cefazolina

IM/IV

100-150

8 g

3-4

Ceftarolina

IV

30 (2 meses-2 años)-36

1,8 gr (600 mg/dosis)

3

Cefotaxima

IV

150-200

12 g

3-4

Ceftazidima

IV/IM

150

6 g

3

Ceftriaxona

IV/IM

> 1 mes: 75-100

4 g

1-2

Cefuroxima

IV

150-200

6 g27

3-4

Cefuroxima-axetilo

VO

60-90

3 g

3

Ciprofloxacino

IV/VO

IV: 30

VO: 30-40

IV: 400 mg/dosis

VO: 750 mg/dosis

 

VO: 750 mg/dosis

IV: 2-3

VO: 2

Clindamicina

IV/VO

30-40

IV:  2,7-4,8 g

VO: 1,2-1,8 g

3-4

Cloxacilina

VO*/IV

IV: 150-200

VO: 100

IV: 12 g

VO: 6 g

4

Gentamicina

IV/IM

5-7,5

 

1

Levofloxacino

IV/VO

< 5 años: 20

> 5 años: 10

500-750 mg/dosis

2

1

Linezolid

IV/VO

< 12 años: 30

> 12 años: 600 mg/12 h

1,8 g

3

2

Penicilina G (bencilpenicilina)

IV/IM

250.000-400.000 U/kg/día

24 mill U/día

4-6

Trimetoprim/sulfametoxazol

IV/VO

6-12 (de TMP)

160 mg de TMP/6 h (320 si infecciones graves)

2-4

Vancomicina#

IV

40-60

4 g

3-4

*No se recomienda cloxacilina oral por no tener una óptima biodisponibilidad.

#Medir valle y ajustar según niveles.

 

Ver “Dosificación de antibióticos” en: Guía-ABE - antibioticos--dosis-en-lactantes-y-ninos (guia-abe.es) y “Tabla de dosis de antibióticos en pediatría. Versión 1.0.” 16/03/2021. en https://www.seipweb.es/wp-content/uploads/2021/03/Tabla-dosis-antibioticos-pediatria.-v.1.0.pdf

 

Antibióticos: vía de administración y duración

Antibióticos parenterales/orales

  • Se recomienda intravenoso al inicio, un mínimo de 2-4 días28
  • Pasar a vía oral cuando haya buena respuesta clínica, paciente afebril ≥48 horas, disminución de signos inflamatorios y de reactantes de fase aguda, así como buena tolerancia oral

Duración del tratamiento

  • Se recomienda mantener tratamiento antibiótico un total 3-4 semanas29
  • Prolongar 4-6 semanas en caso de microorganismos de elevada virulencia, como SARM, SAMS productor de PVL o Salmonella, y en caso de lactantes < 3 meses, inmunodeprimidos, mala respuesta clínica o complicaciones y localización en pelvis o columna

Pronóstico

  • Secuelas en menos del 5% de los casos en nuestro medio30
  • Factores de riesgo de mal pronóstico: determinados microorganismos (SARM, S. pneumoniae, S. aureus productor toxina LPV, Salmonella spp, asociación con artritis séptica, piomiositis y/o absceso, RN y lactantes <3meses, retraso en el diagnóstico e inicio del tratamiento

 

Referencias bibliográficas
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  • Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, Rodrigo C, Núñez E, Obando I, et al. P Documento de consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre etiopatogenia y diagnóstico de la osteomielitis aguda y artritis séptica no complicadas. An Pediatr (Barc). 2015; 83(3);216.e1-216.e10.
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  • Wong M, Williams N, Cooper C. Systematic Review of Kingella kingae Musculoskeletal Infection in Children: Epidemiology, Impact and Management Strategies. Pediatric Health, Medicine and Therapeutics 2020:11; 73-84.

Abreviaturas: AS: artritis séptica. Hib: Haemophilus influenzae tipo b. G: generación. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. LPV: leucocidina de Panton-Valentine. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. PrCR: proteína C reactiva. RM: resonancia magnética. RN: recién nacido. SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina. TC: tomografía computarizada. TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol. VO: vía oral. VSG: velocidad de sedimentación globular.

Notas aclaratorias

1En los últimos años parece que Kingella Kingae, fundamentalmente en artritis, se posiciona como patógeno más frecuente entre los 6 meses y 4 años gracias a la optimización del diagnóstico microbiológico con las técnicas de biología molecular.

2Localización de especial importancia por su difícil diagnóstico, con una media de 12 días de retraso diagnóstico

3Sin ser una clasificación bien estandarizada: Aguda: menos de dos semanas; subaguda: entre 2 y 4 semanas (cursa con síntomas menos graves); y crónica: más de 4 semanas (es un diagnóstico histológico y se asocia con cirugía, traumatismo abierto u osteomielitis inadecuadamente tratada).

4El SARM y el S. aureus productor de toxina LPV generan infecciones más graves y complejas, con mayor incidencia de complicaciones (piomiositis, abscesos óseos y subperiósticos, tromboflebitis séptica). Las infecciones por Kingella kingae tienen un curso más indolente y benigno.

5Especialmente en niñas de mayor edad (media 8 años), localización clavicular, multifocal o recurrente sin confirmación microbiológica.

6Para reducir el dolor o evitar fracturas patológicas cuando el daño óseo detectado por radiografía es muy extenso

7Generalmente sucede en niños con factores de riesgo como prematuridad, infección de piel y parto complicado. En el 50% de los casos hay antecedente de infección (neumonía, bacteriemia asociada a catéter, infección en el lugar de venopunción), presencia de catéter arterial o cefalohematoma. Tienen mayor riesgo de afectación de múltiples huesos o de asociar piomiositis y artritis.

8Es un microorganismo gram-negativo de difícil crecimiento en laboratorio, colonizador de la orofaringe. Está aumentando su detección en menores de 5 años (principalmente en menores de 2 años), sobre todo en artritis séptica, pero también en osteomielitis.  Se encuentra, a menudo, afectando a huesos no tubulares como esternón, vértebra o calcáneo y, generalmente, produce síntomas más leves que otras bacterias y con mejor evolución clínica.

9Es muy poco frecuente. Hay que tenerlo en cuenta en niños que no han completado la pauta vacunal (con 2 o menos dosis de vacuna conjugada frente a Hib).

10En ocasiones, tras una infección concurrente por varicela zoster, debido a que favorece la enfermedad invasiva por esta bacteria.

11Sin clara diferencia en la predominancia de uno u otro por lo que, a falta de confirmación microbiológica, se deben cubrir ambos microorganismos.

12El recuento leucocitario puede ser normal o estar elevado. La elevación de PrCR y VSG es frecuente, aunque inespecífica. La combinación de ambas incrementa la sensibilidad, siendo improbable la existencia de una infección osteoarticular si no se elevan en los primeros días. La VSG está elevada en el 80-90% de los casos, el pico máximo se alcanza a los 3-5 días y se normaliza a las 3-4 semanas. La PrCR está elevada en la mayoría de los pacientes, se eleva en las primeras 8 horas, alcanza su pico a las 48 horas y se normaliza a los 7-10 días de tratamiento, siendo un marcador útil para el seguimiento de estos pacientes. No se recomienda la realización de la procalcitonina por su baja sensibilidad.

13El hemocultivo debe recogerse siempre a pesar de su relativa baja rentabilidad (positivo en 10-40% de los casos), aún sin fiebre. En los últimos años, las técnicas de biología molecular (como la PCR) también han permitido identificar patógenos difíciles de cultivar.

14En caso de artritis séptica asociada.

15Las guías IDSA 2021 recomiendan realizar aspiración y/o biopsia del tejido óseo y/o colecciones purulentas asociadas siempre que sea posible (especialmente si hay riesgo de SARM), para mejorar el diagnóstico microbiológico. Se realizará preferiblemente antes de comenzar la antibioterapia, pero tiene valor hasta 24-48 horas después de su inicio. Dado que la evolución de esta infección suele ser favorable y no existe una alta prevalencia de microorganismos resistentes como SARM, la SEIP y AEPED no la recomiendan de rutina en nuestro medio. Debe realizarse en caso de colecciones purulentas (normalmente > 2 cm).

16Cloxacilina continúa siendo el antibiótico de elección en nuestro medio para cubrir S. aureus por la baja prevalencia de SARM.

17En niños mayores de 2 años, siempre que estén correctamente vacunados, se podría usar cefazolina, igual que en mayores de 5 años (dado que S. pneumoniae es poco frecuente por encima de los 2 años y K. kingae tiene adecuada sensibilidad a cefazolina, no así a cloxacilina).

18Cefazolina tiene ventajas sobre cloxacilina por tolerancia y dosificación, y especialmente entre 2-5 años al cubrir también K. kingae. En caso de sospechar SARM (niños procedentes de Latinoamérica, EEUU, Europa del Este, norte de África) o en cuadros clínicos graves, se recomienda administrar clindamicina (en paciente con buen estado general) o vancomicina o linezolid si el paciente está séptico o hay mala evolución con clindamicina.

19Puede ser necesario realizar desbridamiento o drenaje de colecciones purulentas hasta en un 14% de los casos, y casi en el 30% de ellos en más de una ocasión. En caso de absceso subperióstico o intraóseo, el abordaje quirúrgico dependerá del tamaño y localización de éste, así como de su cercanía a la placa de crecimiento.

20Si los cultivos son negativos, el tratamiento antibiótico por vía oral se podría realizar en menores de 2 años con cefuroxima-axetilo a dosis de 60-90 mg/kg/día cada 8 horas, y a partir de esa edad con cefadroxilo a dosis de 60-90 mg/kg/día cada 8 horas. En caso de desabastecimiento de cefuroxima, puede administrarse amoxicilina-clavulánico.

21Si el paciente no está grave, dado que el porcentaje de resistencias en nuestro medio a clindamicina no es muy alto (<10-20%), podría utilizarse clindamicina. En este caso, hasta que no se confirme SARM, habría que valorar la asociación con un betalactámico en < de 5 años para cubrir K. kingae.

22Continúa siendo el antibiótico de primera elección en muchas guías, aunque clindamicina (si es sensible) o linezolid, son alternativas muy válidas.

23Si no hay focos pulmonares, dado que se inactiva con el surfactante pulmonar.

24En infección por S. pyogenes grave se podría considerar añadir un inhibidor ribosómico, como clindamicina si es sensible, o linezolid.

25Kingella kingae generalmente es sensible a los betalactámicos, incluyendo ampicilina y cefalosporinas, presentando resistencia a vancomicina, clindamicina, linezolid, daptomicina y penicilinas antiestafilocócicas (cloxacilina). En muy raras ocasiones podría producir B-lactamasas.

26En general, se usan dosis de betalactámicos 2-3 veces superiores a lo habitual. Consultar tabla de dosificación de antibióticos en pediatría (consenso grupo PROA_SEIP y SEFH) en https://www.seipweb.es/wp-content/uploads/2021/03/Tabla-dosis-antibioticos-pediatria.-v.1.0.pdf

27En situaciones especiales puede aumentarse la dosis hasta 9 g/día

28Estudios recientes han mostrado que en pacientes seleccionados en los que la etiología más probable sea Kingella, el tratamiento antibiótico exclusivamente por vía oral puede ser una opción segura. Se proponen como criterios de bajo riesgo: buen estado general, ausencia de enfermedad de base, edad entre 6 meses y 3 años, buena tolerancia oral, PrCR < 80 mg/L, ratio VSG/PCR ≥ 0,67, no herida en la piel, no cirugía reciente, no espondilodiscitis cervical ni complicación local al inicio y la posibilidad de seguimiento diario en unidad especializada.

29Debe realizarse un seguimiento estrecho para monitorizar la adherencia al tratamiento, efectos secundarios del mismo y evaluar la respuesta clínica. Se individualizará la periodicidad de los controles analíticos.

30Las principales secuelas son la discrepancia de longitud de los miembros afectados, deformidad angular de extremidades y fracturas patológicas, lo que debe motivar al seguimiento especializado de estos pacientes.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
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