Cita sugerida: Escribano Ceruelo E, González Sánchez T, Corredor Andrés B. Infección bucodental (v.1.2/2022). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 16/09/2022; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en https://www.guia-abe.es/temas-clinicos-infeccion-bucodental

Microorganismos causantes
Entidades	Frecuentes	Menos frecuentes
Caries1	Streptococcus del grupo mutans (S. mutans, S. sobrinus)	Lactobacillus spp2, Rothia mucilaginosa y Veionella parvula
Infección dentoalveolar3: pulpitis, infección periapical, flemón/celulitis/absceso	Aerobios: Streptococcus spp, Streptococcus grupo viridans, Eikenella corrodens Anaerobios: Peptostreptococcus spp, Prevotella spp, Fusobacterium spp, Porphyromonas spp, Bacteroides spp	Aerobios: Staphylococcus spp, Corynebacterium spp, Campylobacter, Neisseria spp, Actinomyces spp, Lactobacillus spp Anaerobios: otros
Enfermedad periodontal4: Gingivitis inducida por placa Gingivitis no inducida por placa Periodontitis Periodontitis necrotizante Periodontitis asociada a enfermedad sistémica	Porphyromonas gingivallis, Aggregatibacter Actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia, Spirochetas, Prevotella intermedia, Dialister pneumosintes/invisus, Eubacterium nodatum, Treponema denticola	Campylobacter rectus, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Selenomonas noxia, Eikenella corrodens
Angina de Ludwig5	Habitualmente polimicrobiana Streptococcus viridans, Peptostreptococcus spp	Otros: Fusobacterium nucleatum, Bacteroides pigmentados: Prevotella melaninogenica, Actinomyces spp.

Infección dentoalveolar

Estudios complementarios
	Indicados en la evaluación inicial	Indicados en situaciones especiales
Laboratorio, microbiología	Habitualmente no necesarias	Estudio para descartar inmunodeficiencia si infecciones graves o recurrentes
Imagen	Rx. Periapical del diente afectado y/u ortopantomografía Si existe sospecha de infección profunda TAC cervical	RM en casos dudosos para definir extensión

Indicaciones de ingreso hospitalario

Sospecha de progresión hacia espacios faciales extraorales y afectación sistémica (afectación del estado general, trismus, dificultad respiratoria o deglutoria, celulitis rápidamente progresiva). Pacientes con factores de riesgo: inmunodeficiencias, tratamiento con inmunosupresores, trasplantados, coagulopatías congénitas.

Tratamiento antimicrobiano empírico y otros tratamientos
Antibióticos	Indicaciones	Primera elección	Alternativas
	Si la infección local se extiende rápidamente Síntomas de afectación sistémica: fiebre, debilidad general, postración Paciente con factores de riesgo Patología dentaria traumática (únicamente avulsión dentaria)7	Amoxicilina 40-50 mg/kg/día (máx. 500 mg/dosis), en 3 dosis, VO.	Si alergia a penicilinas: Azitromicina 10 mg/kg/día, dosis única (máx. 500 mg), VO. Metronidazol 30mg/kg/día (máx. 500 mg/dosis), en 3 dosis, VO. Si enfermedad grave: Amoxicilina/clavulánico 100 mg/kg/día (de amoxicilina), en 3 dosis, IV (máx. 4g/día amoxicilina máx. 375 mg/día clavulánico)6 Si no hay mejoría en 48 horas asociar metronidazol 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis (máx 500 mg/dosis), VO/IV o  clindamicina 20-40 mg/kg/día (máx. 2,7g día, si riesgo vital 4,8 g/día), en 3-4 dosis, IV Si inmunocomprometidos: Meropenem 20 mg/kg/8h (máx 2 g dosis) en 3 dosis Cefepime 50 mg/kg/8h (máx 2 g dosis) + metronidazol 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis (máx 500 mg/dosis) VO/IV o clindamicina 20-40 mg/kg/día, en 4 dosis, IV
Angina de Ludwig	Preservar la vía aérea Siempre antibioterapia Considerar drenaje quirúrgico	Ceftriaxona 50-100 mg/kg/día en 1-2 dosis (max. 2g/dosis) junto con metronidazol 20-40 mg/kg/día, en 3-4 dosis, IV   o clindamicina 20-40 mg/kg/día, en 4 dosis, IV Valorar asociar dexametasona 0,6mg/kg IV cada 6h durante 48h	Si alergia a penicilinas: Meropenem 20 mg/kg/8h (máx. 2 g dosis) en 3 dosis
Otros fármacos	Analgésicos/antiinflamatorios: ibuprofeno, paracetamol (pilar fundamental del tratamiento)
Tratamiento odontológico	Apertura cameral (puede proporcionar un alivio inmediato del dolor) Exodoncia en aquellos casos en que no se puede realizar un tratamiento conservador Tratamiento quirúrgico: incisión y drenaje del flemón dental 8
Duración Revaloración	Duración del tratamiento antibiótico de infecciones leves 3 - 5 días. Se recomienda suspender tratamiento a las 24 horas de la resolución del cuadro clínico. Valoración del paciente a las 48-72 horas. En caso de mala respuesta al tratamiento asociar metronidazol o cambiar a amoxicilina-clavulánico 40-50 mg/kg/día de amoxicilina VO (máx. dosis 500/125 mg) en 3 dosis durante 7 días. Duración del tratamiento antibiótico de infecciones graves: antibioterapia IV 1-2 días y posteriormente completar VO hasta 5-7 días. Duración del tratamiento antibiótico de infecciones profundas graves: antibioterapia IV 3-5 días y posteriormente completar VO hasta 10-14 días.

Enfermedad periodontal / periodontitis

Estudios complementarios
	Indicados en la evaluación inicial	Indicados en situaciones especiales
Laboratorio, microbiología	Habitualmente no son necesarios	Habitualmente no son necesarios
Imagen	Habitualmente no son necesarios	A criterio del odontólogo

Indicaciones de ingreso hospitalario

Ninguna indicación específica

Tratamiento antimicrobiano empírico y otros tratamientos
Entidad	Antimicrobianos		Otros tratamientos
	De elección	Alternativa
GINGIVITIS	No indicado		Cepillado e higiene interproximal correctos (con supervisión parental hasta los 8-10 años de edad) Tratamiento tópico: Clorhexidina9 0,12 ó 0,2%, un enjuague cada 12 horas, 5-10 días
PERIODONTITIS	Solo indicado en caso de afectación sistémica: Amoxicilina 40-50 mg/kg/día (máx. 500 mg dosis) en 3 dosis) + metronidazol (15-30 mg/kg/día, en 3 dosis), VO, 7 días	Cotrimoxazol (dosis de trimetroprim) 6-20mg/kg/día, cada 12 horas (máx. dosis 160 mg), VO, 7 días	Enjuagues con clorhexidina al 0,12% ó 0,2% cada 12 h, 10-15 días Raspado y alisado radicular, eliminación del tejido de granulación (cirugía periodontal) Antimicrobianos tópicos (clorhexidina) en el interior de la bolsa periodontal

Notas aclaratorias

¹ La penetración bacteriana del diente se produce sin necesidad de una solución de continuidad en la superficie externa, incluso en dientes sin caries aparente. En casos de caries incipiente no cavitada del esmalte se ha confirmado la invasión bacteriana en las capas más profundas, alcanzando el límite amelo-dentinario, llegando incluso al límite con la pulpa.

² Lactobacillus spp: menos potencial cariogénico que los estreptococos por su menor adherencia a la superficie del diente, pero especialmente implicado en niños con obesidad. Antes de la erupción dentaria, en un 50% de los niños hay colonización por Streptococcus mutans, que es el microorganismo más frecuentemente asociado a la caries infantil.

³ Enfermedades dentales en niños y adolescentes de menor a mayor gravedad.
La pulpitis es una respuesta inflamatoria del tejido pulpar del diente ante una agresión, ya sea de origen microbiano, químico o físico. La pulpitis puede ser reversible o irreversible, dependiendo de la capacidad de recuperación de la pulpa. De este diagnóstico dependerá el tratamiento.
Los antibióticos son innecesarios en los casos de pulpitis, reversible o no, necrosis pulpar y abscesos apicales agudos sin afectación sistémica.
El término flemón se emplea para describir una inflamación circunscrita de la boca; en la celulitis hay participación difusa y/o extrabucal, pudiendo usar ambos términos como sinónimos en la práctica. El absceso corresponde a una acumulación purulenta delimitada; en general éste acaba por abrirse al exterior y drenar.

⁴ El periodonto sano se caracteriza por presentar una encía de color rosado, con un margen firme y bien adaptado   al diente, existiendo un surco gingival muy superficial (menor de 1 mm) y ausencia de sangrado. Enfermedad periodontal: bajo este término se engloban un conjunto de alteraciones inflamatorias del periodonto producidas por la acumulación y proliferación de ciertos microorganismos. Las enfermedades periodontales son muy importantes por su alta prevalencia. La inflamación simple se denomina gingivitis, mientras que la inflamación/destrucción del conjunto del periodonto, es la periodontitis. Las gingivitis pueden aparecer desde edades muy tempranas, a partir de los 4 ó 5 años. Los estudios epidemiológicos demuestran que la destrucción de los tejidos periodontales es más agresiva si comienza en la infancia.
El periodonto enfermo se caracteriza por formación de bolsas periodontales (profundización patológica del surco gingival); que constituye una de las características clínicas más importantes de la enfermedad periodontal. La progresión de la bolsa conduce a una destrucción de los tejidos periodontales de soporte, así como a la movilidad y exfoliación de los dientes.
El diagnóstico precoz no siempre es fácil, pero es fundamental, ya que cuando se diagnostica enfermedad periodontal en niños y adolescentes en estadios avanzados, el pronóstico en cuanto a resultados del tratamiento es más incierto que en los adultos.
Factores de riesgo de enfermedad periodontal: enfermedades sistémicas, inmunodeficiencias, síndrome de Down, síndrome de Papillon-Lefevre, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan, hipofosfatasia, diabetes mellitus, historia familiar de enfermedad periodontal y fármacos.
La gingivitis inducida por acúmulo de placa (agregados de microorganismos que producen ácidos que disuelven el esmalte dental lo que favorece las infecciones y las caries) se puede dividir en:

• Asociada únicamente a biofilm dental
• Mediada por factores de riesgo sistémicos o locales
• Hiperplasia gingival inducida por fármacos (ej. fenitoína, ciclosporina, nifedipino)

Las condiciones y lesiones gingivales no inducidas por biofilm se agrupan en:

• Trastornos genéticos/ del desarrollo
• Infecciones específicas
• Procesos reactivos, por ejemplo, condiciones inflamatorias e inmunológicas      
• Neoplasias
• Enfermedades endocrinas, nutricionales y del metabolismo
• Lesiones traumáticas
• Pigmentación gingival

⁵ Celulitis difusa con dolor moderado a grave, progresión hacia espacios faciales extraorales. La angina de Ludwig  es una celulitis rápidamente progresiva con afectación de los tejidos blandos del suelo de la boca, con compromiso sublingual y del espacio submentoniano sin compromiso de los ganglios linfáticos, que se localiza en el espacio submandibular; en al menos el 70% de los casos tiene su origen en una infección odontogénica, generalmente afecta a menores de 12 años, su diagnóstico e inicio de tratamiento tardío puede conllevar a complicaciones potencialmente fatales, principalmente el compromiso de la vía aérea.

⁶ Se debe adecuar la dosis de amoxicilina y la relación con el ácido clavulánico para las infecciones odontógenas. La dosis recomendada para infecciones graves es amoxicilina 100 mg/kg/día (máx. 4g) y clavulánico 15 mg/kg/día (máx. 375 mg). Hay que elegir el tipo de formulación intravenosa que mejor se adecue a estos requerimientos. Disponemos de dos formulaciones intravenosas amoxicilina/clavulánico 5:1 (1000 mg/200 mg) y 10:1 (2000 mg/200mg). Ver https://www.guia-abe.es/generalidades-antibioticos--dosis-en-lactantes-y-ninos

⁷ Los traumatismos constituyen un factor de riesgo de infección de la cavidad oral, que es mayor si se produce la exposición directa del tejido pulpar y/o afecta el espacio periodontal. Las posibilidades de infección aumentan si existen heridas abiertas en piel o mucosas.
En caso de avulsión dental (salida completa del diente de su alveolo) se justifica el empleo de antibióticos para la reimplantación programada. Se debe realizar la reimplantación junto con la colocación de una ferulización (que mantenga el diente en su posición) y la administración de un antibiótico sistémico para prevenir infecciones y disminuir la probabilidad de reabsorción radicular inflamatoria. Amoxicilina y penicilina V continúan siendo la primera opción. La doxiciclina es también un antibiótico apropiado, pero no está indicado en pacientes menores de 12 años por el riesgo asociado de generar tinciones en los dientes permanentes. La higiene oral deberá ser meticulosa estando indicada la aplicación de clorhexidina al 0,12% durante 1-2 semanas.
En los casos en los que se produzca una luxación dental (desplazamiento del diente en sentido vertical u horizontal respecto a su posición original) no estará indicado el tratamiento antibiótico

⁸ Ver “Endocarditis infecciosa (profilaxis)”.

⁹ Clorhexidina: es el antiséptico que ha demostrado mayor eficacia en el control de la placa bacteriana, no sólo retrasando su formación, sino incluso favoreciendo el desprendimiento parcial de los depósitos de placa aún no mineralizada. Una peculiaridad importante es la capacidad de adherirse a las superficies orales manteniéndose su actividad durante periodos de tiempo prolongados. Disminuye la placa hasta en un 90%. Entre sus inconvenientes destacan las tinciones dentarias, incluso de la mucosa oral, así como las interferencias con el sentido del gusto. Se aplica dos veces al día, no más de 15 ó 20 días.