Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Prevención del paludismo en el niño viajero


Fecha de actualización: 11/03/2020
(V.3.0/2020)

Cita sugerida: García-Boyano M, García López-Hortelano M. Prevención del paludismo en el niño viajero.  En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La malaria, principalmente por Plasmodium falciparum, es responsable de la mayor parte de los casos de enfermedades infecciosas potencialmente mortales adquiridas por los viajeros a zonas tropicales. Su prevención debe ser, por lo tanto, uno de los pilares básicos de la consulta del niño viajero.

Más del 90% de los casos de malaria por Plasmodium falciparum importada en España proceden del continente africano, siendo Guinea Ecuatorial, Nigeria y Mali los países que encabezan la lista. El paludismo por especies distintas de Plasmodium falciparum en el viajero es menos grave y mucho menos prevalente; su prevención en el viajero sigue unos principios similares, salvo respecto al empleo de quimioprofilaxis, a favor de la cual no existe una firme evidencia.

Ante un viaje a una zona tropical de alto riesgo se recomienda consultar con un centro especializado en enfermedades tropicales pediátricas y del viajero.

Se presenta a continuación una breve guía esquematizada para la prevención de la malaria por Plasmodium falciparum en el niño viajero a zona de riesgo.


Cambios más importantes respecto a la versión anterior: Las pautas de quimioprofilaxis antipalúdica recomendadas se centran en la prevención de la infección por Plasmodium falciparum. Estas se han simplificado, de forma que no tienen tan en cuenta las resistencias locales ni se toman apenas en consideración otras alternativas fuera de la atovacuona-proguanil y la mefloquina. El empleo de cloroquina, azitromicina o de primaquina ni siquiera se incluye.

¿Cómo podemos conocer el riesgo de malaria para el viajero asociado a cada área geográfica?
  • Según la incidencia anual de malaria por Plasmodium falciparum en la población de la región visitada (PfAPI). PfAPI es el número de casos anuales cada 1.000 residentes en un área geográfica. Así, un PfAPI de 1 corresponde a 1 caso cada 1.000 residentes. Es posible conocer el PfAPI de cada región en: https://www.who.int/malaria/publications/country-profiles/en/.
  • Según la incidencia anual de malaria por Plasmodium falciparum en los viajeros de nuestro país procedentes de esa área geográfica. Aunque idealmente sería el mejor parámetro a tomar en consideración, los datos disponibles no son lo suficientemente amplios como para considerar su empleo. 

 

Principios básicos en la prevención de malaria en el niño viajero 
1) Informar a los padres del riesgo y de la necesidad de buscar atención médica inmediata
2) Prevención de las picaduras
3) Quimioprofilaxis antimalárica
4) ¿Opción de autotratamiento?

 

1) Informar a los padres del riesgo y de la necesidad de buscar atención médica inmediata
  • No se recomienda viajar con lactantes y niños pequeños a zonas de alto riesgo de malaria por Plasmodium falciparum, ya que esta edad se considera la de mayor riesgo de malaria grave.
  • Los primeros síntomas del paludismo en niños son inespecíficos y pueden confundirse con los de una infección viral (cefalea, molestias abdominales, cansancio o artromialgias). Posteriormente aparece la fiebre, que puede asociar escalofríos, sudoración, anorexia, vómitos y malestar general y, en niños pequeños, letargia, rechazo de tomas y tos.
  • Si aparece fiebre visitando una zona con riesgo de malaria, se debe buscar atención médica inmediata, ya que, si no se trata de forma temprana, la malaria, principalmente por Plasmodium falciparum, puede progresar a una forma grave en cuestión de horas y causar la muerte. Esta búsqueda de atención médica debe prolongarse hasta 3 meses después de la vuelta del viaje.

 

2) Prevención de las picaduras
¿Cuándo? Durante todo el día, aunque preferiblemente desde el atardecer hasta el amanecer, que es cuando tiene mayor actividad el mosquito Anopheles.
Ropa Larga, que reduzca el área de piel expuesta tanto como sea posible, y de colores claros.
Mosquiteras Tratadas o no con permetrina, se recomienda dormir bajo las mismas, salvo si la habitación tiene aire acondicionado. Son recomendables las mosquiteras adaptables al carrito, sobre todo en menores de 2 meses, en quienes no es posible el empleo de repelentes.
Repelentes
  • Aplicar sobre la piel expuesta.
  • Evitar el contacto con mucosas: no extender en párpados ni labios; en los niños pequeños, no aplicar directamente en la cara, sino rociado previamente en la mano del adulto, que lavará inmediatamente después; no aplicar en zonas que el niño pueda llevarse a los ojos o a la boca.
  • No permitir que los niños pequeños se extiendan ellos mismos el repelente.
  • Evitar su aplicación en piel lesionada, incluidas las quemaduras solares.
  • Aplicar la protección solar, en caso necesario, 20-30 minutos antes del repelente. Evitar productos que combinan protección solar y repelente.
  • Su rol en la prevención de las picaduras es insustituible por ninguna otra medida que repela las mismas (pulseras, dispositivos electrónicos que emiten sonidos, etc.). 
Repelente Comentarios
DEET (Relec Extra Fuerte® o Goibi Xtreme®), cada 6-8 horas De elección, puede aplicarse en >2 meses (CDC, OMS), aunque se debe seguir la indicación de la ficha técnica de cada producto. Concentraciones mayores de 50% no mejoran la eficacia y se asocian con más efectos adversos.
Icaridina al 20%, cada 2-8 horas  
IR3535 al 15% o superior, cada 2-6 horas A partir del año de edad.
Citriodiol, cada 2-6 horas A partir de los 3 años de edad.

 

3) Quimioprofilaxis antimalárica
¿Dónde? Hay consenso en recomendar quimioprofilaxis a partir de un PfAPI >10 y de no hacerlo cuando es menor de 1 (https://www.who.int/malaria/publications/country-profiles/en/). En este y en el siguiente enlace se ofrecen mapas simplificados para la recomendación de quimioprofilaxis antimalárica: https://www.fitfortravel.nhs.uk/destinations.
¿Cuándo empezar?
  • Un día o dos antes de entrar en la zona de riesgo si atovacuona/proguanil o doxiciclina.
  • Al menos una semana antes si mefloquina, incluso dos semanas antes si riesgo de interacciones o efectos adversos.
¿Cuándo terminar?
  • Siete días después de salir de la zona de riesgo si atovacuona/proguanil.
  • Cuatro semanas después de salir de la zona de riesgo si mefloquina o doxiciclina.
Pautas Peso Atovacuona/proguanil (una vez/día) Mefloquina (una vez/semana)
<5 kg No recomendado No recomendado
5-7,9 kg 1/2 comprimido de Malarone pediátrico® (62,5/25 mg)* 1/8 comprimido
8-10,9 kg 3/4 comprimido de Malarone pediátrico® (62,5/25 mg)* 1/8 comprimido
11-20 kg 1 comprimido de Malarone pediátrico® (62,5/25 mg) 1/4 comprimido
21-30 kg 2 comprimidos de Malarone pediátrico® (62,5/25 mg) 1/2 comprimido
31-40 kg 3 comprimidos de Malarone pediátrico® (62,5/25 mg) 3/4 comprimido
40-45 kg 1 comprimido de atovacuona 250 mg/proguanil 100 mg (Malarone®) 3/4 comprimido
>45 kg 1 comprimido de atovacuona 250 mg/proguanil 100 mg (Malarone®) 1 comprimido
La mefloquina solo está disponible como medicación extranjera (Lariam®, comprimidos de 250 mg).

La administración con alimentos dulces, como zumos, mermeladas o chocolate, mejora la adherencia al tratamiento. Su administración con comida (o con una bebida láctea en el caso de atovacuona/proguanil) aumenta la absorción. Los comprimidos de ambos fármacos pueden machacarse.

*La ficha técnica de Malarone pediátrico® especifica que no puede fraccionarse ni, por tanto, utilizarse en quimioprofilaxis de niños <11 kg de peso, aunque algunas guías internacionales (CDC, canadiense o alemana) permiten su uso.
  • Doxiciclina (>8 años): 1,5-2 mg/kg (máx. 100 mg) una vez/día.
Resistencias
  • Atovacuona/proguanil y doxiciclina: no relevantes.
  • Mefloquina: relevantes tan solo en zonas fronterizas entre Tailandia y Camboya y en el sudeste de Myanmar, donde no se recomienda.
  • Cloroquina: generalizadas, motivo por el cual no existen apenas zonas con indicación de quimioprofilaxis en que se pueda emplear. Su uso junto a proguanil podría combatir este problema, pero tiene otros problemas añadidos por los que apenas se usa.
Reacciones adversas
  • Atovacuona/proguanil: es el fármaco mejor tolerado. Las más frecuentes son trastornos digestivos, cefalea e insomnio. 
  • Mefloquina: más relevantes, sobre todo neuropsiquiátricas, motivo por el cual no suele emplearse de primera elección.
  • Doxiciclina: decoloración permanente de los dientes e hipoplasia del esmalte en <8 años. Además, son frecuentes los síntomas gastrointestinales y la fotosensibilidad. Poco uso en niños por estas reacciones adversas.
Contraindicaciones
  • Atovacuona/proguanil: insuficiencia renal grave.
  • Mefloquina: alergia, trastornos psiquiátricos, epilepsia o niños <5 años con crisis febriles, alteraciones del QTc e insuficiencia hepática grave.
  • Doxiciclina: alergia, niños <8 años e insuficiencia hepática grave.
Interacciones En el caso de emplear otro tipo de medicación concomitantemente, comprobar que no existan interacciones con la quimioprofilaxis antimalárica escogida. La vacuna de la fiebre tifoidea debe administrarse en todos los casos al menos 3 días antes del inicio de la quimioprofilaxis.
En resumen, ¿qué escoger?
  • Atovacuona/proguanil: de elección, salvo contraindicación, interacciones o mala tolerancia.
  • Mefloquina: alternativa válida, sobre todo ventajosa por su cómoda posología en viajes largos (>1 mes), en familias menos motivadas (Visiting Friends and Relatives [VFRs]) y en aquellos que la toleraron previamente.
Expatriados
  • Si el riesgo es moderado o estacional, quimioprofilaxis en época de lluvias y hasta 4-6 semanas después (ver https://es.weatherspark.com/ para información sobre la época de lluvias de cada país).
  • Si el riesgo es alto, considerar profilaxis continuada.

 

4) ¿Opción de autotratamiento?
  • Poca evidencia en niños, solo de forma muy excepcional.
  • Solo utilizarlo ante síntomas a partir de una semana de estancia y ante la imposibilidad absoluta de recibir asistencia médica en las primeras 24 horas tras el inicio de los síntomas, para a continuación buscar asistencia médica lo antes posible.
Referencias bibliográficas

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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