• Según la incidencia anual de malaria por Plasmodium falciparum en la población de la región visitada (PfAPI). PfAPI es el número de casos anuales cada 1.000 residentes en un área geográfica. Así, un PfAPI de 1 corresponde a 1 caso cada 1.000 residentes.
• Según la incidencia anual de malaria por Plasmodium falciparum en los viajeros de nuestro país procedentes de esa área geográfica. Aunque idealmente sería el mejor parámetro a tomar en consideración, los datos disponibles no son lo suficientemente amplios como para considerar su empleo. 

1) Informar a los padres del riesgo y de la necesidad de buscar atención médica inmediata

2) Prevención de las picaduras

3) Quimioprofilaxis antimalárica

• No se recomienda viajar con lactantes y niños pequeños a zonas de alto riesgo de malaria por Plasmodium falciparum, ya que esta edad se considera la de mayor riesgo de malaria grave. 
• Los primeros síntomas del paludismo en niños son inespecíficos y pueden confundirse con los de una infección viral (cefalea, molestias abdominales, cansancio o artromialgias). Posteriormente aparece la fiebre, que puede asociar escalofríos, sudoración, anorexia, vómitos y malestar general y, en niños pequeños, letargia, rechazo de tomas y tos. Ver capítulo Malaria de la guía ABE.    
• Si aparece fiebre visitando una zona con riesgo de malaria, se debe buscar atención médica inmediata, ya que, si no se trata de forma temprana, la malaria, principalmente por Plasmodium falciparum, puede progresar a una forma grave en cuestión de horas y causar la muerte. Esta búsqueda de atención médica debe prolongarse hasta 3 meses después de la vuelta del viaje¹.

¿Cuándo?

Durante todo el día, aunque preferiblemente desde el atardecer hasta el amanecer, que es cuando tiene mayor actividad el mosquito Anopheles.

Ropa

Larga, que reduzca el área de piel expuesta tanto como sea posible, y de colores claros.

Mosquiteras

Tratadas o no con permetrina, se recomienda dormir bajo las mismas, salvo si la habitación tiene aire acondicionado. Son recomendables las mosquiteras adaptables al carrito, sobre todo en aquellos niños en que, por edad, no es posible el empleo de repelentes.

Repelentes

• Aplicar sobre la piel expuesta.
• Evitar el contacto con mucosas: no extender en párpados ni labios; en los niños pequeños, no aplicar directamente en la cara, sino rociado previamente en la mano del adulto, que lavará inmediatamente después; no aplicar en zonas que el niño pueda llevarse a los ojos o a la boca. 
• No permitir que los niños pequeños se extiendan ellos mismos el repelente.
• Evitar su aplicación en piel lesionada, incluidas las quemaduras solares.
• Aplicar la protección solar, en caso necesario, 20-30 minutos antes del repelente. Evitar productos que combinan protección solar y repelente.
• Otras medidas como pulseras, dispositivos electrónicos que emiten sonidos, etc. no pueden sustituir a los repelentes en la prevención de las picaduras.

DEET (20-50%)

Goibi Xtreme Forte Spray^® (45%), en >2 años, cada 8-12h

De elección. Aunque los CDC consideran que pueden aplicarse a cualquier edad, se debe seguir la indicación de la ficha técnica de cada producto, ya que el perfil de absorción de cada uno y, por tanto, los efectos adversos esperables pueden ser distintos según los excipientes y el modo de aplicación.  

Icaridina al 20% o superior

Ofrece una duración y eficacia un poco menores. Apenas hay productos comercializados de estas características de su uso pediátrico.

Citriodiol al 20% o superior

Goibi Antimosquitos Citriodiol Spray^® (40%), en >3 años, cada 6h

Su eficacia es menor a los anteriores.

IR3535 al 20% o superior

OTC Antimosquitos Familiar Spray^® (20%), en >1 año, cada 6h

Aunque son los repelentes más comercializados por su mínima toxicidad y los de concentración <20% se usan incluso en >6 meses, su eficacia es aún más limitada.  

¿Para qué zona de viaje?

Hay consenso en recomendar quimioprofilaxis a partir de un PfAPI >10 y de no hacerlo cuando es menor de 1. En el siguiente enlace se ofrecen mapas simplificados para la recomendación de quimioprofilaxis antimalárica: https://atlasvisualdelamalaria.org/

¿Cuándo empezar?

• Un día o dos antes de entrar en la zona de riesgo si atovacuona/proguanil o doxiciclina.
• Al menos una semana antes si mefloquina, incluso dos semanas antes si riesgo de interacciones o efectos adversos.

¿Cuándo terminar?

• Siete días después de salir de la zona de riesgo si atovacuona/proguanil.
• Cuatro semanas después de salir de la zona de riesgo si mefloquina o doxiciclina.

Peso

Atovacuona/proguanil (una vez/día)

Mefloquina (una vez/semana)

<5 kg

No recomendado

No recomendado

5-7,9 kg

1/2 comprimido de Malarone pediátrico^® (62,5/25 mg)*

1/8 comprimido

8-10,9 kg

3/4 comprimido de Malarone pediátrico^®(62,5/25 mg)*

1/8 comprimido

11-20 kg

1 comprimido de Malarone pediátrico^®(62,5/25 mg)

1/4 comprimido

21-30 kg

2 comprimidos de Malarone pediátrico^®(62,5/25 mg)

1/2 comprimido

31-40 kg

3 comprimidos de Malarone pediátrico^®(62,5/25 mg)

3/4 comprimido

40-45 kg

1 comprimido de atovacuona 250 mg/proguanil 100 mg (Malarone^®, Malaway^® Atovacuona/Hidrocloruro de proguanil Viatris^® [“genérico”])

3/4 comprimido

>45 kg

1 comprimido de atovacuona 250 mg/proguanil 100 mg (Malarone^®, Malaway^® Atovacuona/Hidrocloruro de proguanil Viatris^® [“genérico”])

1 comprimido

• La mefloquina solo está disponible como medicación extranjera (Lariam^®, comprimidos de 250 mg).
• La administración con alimentos dulces, como zumos, mermeladas o chocolate, mejora la adherencia al tratamiento. Su administración con comida (o con una bebida láctea en el caso de atovacuona/proguanil) aumenta la absorción. Los comprimidos de ambos fármacos pueden machacarse.
• *La ficha técnica de Malarone pediátrico^® especifica que no puede fraccionarse ni, por tanto, utilizarse en quimioprofilaxis de niños <11 kg de peso, aunque algunas guías internacionales (CDC, canadiense o alemana) permiten su uso.

• Doxiciclina (>8 años): 1,5-2 mg/kg (máx. 100 mg) una vez/día.

Resistencias

• Atovacuona/proguanil y doxiciclina: no relevantes.
• Mefloquina: relevantes tan solo en zonas fronterizas entre Tailandia y Camboya y en el sudeste de Myanmar, donde no se recomienda.
• Cloroquina: generalizadas, motivo por el cual no existen apenas zonas con indicación de quimioprofilaxis en que se pueda emplear. Su uso junto a proguanil podría combatir este problema, pero tiene otros problemas añadidos por los que apenas se usa.    

Reacciones adversas

• Atovacuona/proguanil: es el fármaco mejor tolerado. Las más frecuentes son trastornos digestivos, cefalea e insomnio. 
• Mefloquina: más relevantes, sobre todo neuropsiquiátricas, motivo por el cual no suele emplearse de primera elección.
• Doxiciclina: decoloración permanente de los dientes e hipoplasia del esmalte en <8 años. Además, son frecuentes los síntomas gastrointestinales y la fotosensibilidad. Poco uso en niños por estas reacciones adversas.    

Contraindicaciones

• Atovacuona/proguanil: alergia, insuficiencia renal grave.
• Mefloquina: alergia, trastornos psiquiátricos, epilepsia o niños <5 años con crisis febriles, alteraciones del QTc e insuficiencia hepática grave.
• Doxiciclina: alergia, niños <8 años e insuficiencia hepática grave.

Interacciones

• En el caso de emplear otro tipo de medicación concomitantemente, comprobar que no existan interacciones con la quimioprofilaxis antimalárica escogida.
• La vacuna de la fiebre tifoidea debe administrarse en todos los casos al menos 3 días antes del inicio de la quimioprofilaxis.

En resumen, ¿qué escoger?

• Atovacuona/proguanil: de elección, salvo contraindicación, interacciones o mala tolerancia.
•  Mefloquina: alternativa válida, sobre todo ventajosa por su cómoda posología en viajes largos (>1 mes), en familias menos motivadas (Visiting Friends and Relatives [VFRs]) y en aquellos que la toleraron previamente.

Expatriados²

• Si el riesgo es moderado o estacional, quimioprofilaxis en época de lluvias y hasta 4-6 semanas después (ver https://es.weatherspark.com/ para información sobre la época de lluvias de cada país).
• Si el riesgo es alto, considerar profilaxis continuada.