Escarlatina
Fecha de actualización: 01/02/2025
(V.3.0/2025)
La escarlatina es una infección que presenta fiebre, faringitis aguda y un exantema característico (micropapuloso, rasposo, similar al papel de lija, más acentuado en los pliegues). Está causada por cepas de Streptococcus pyogenes (estreptococo betahemolítico del grupo A-EBHGA-), productoras de exotoxina pirogénica estreptocócica también llamadas superantigenos1.
La transmisión es directa, de persona a persona a través de la saliva y secreciones nasales. La edad de aparición de la escarlatina es inferior a la esperada. Es más frecuente entre los 3 y los 8 años de edad (máxima incidencia alrededor de los 4 años). En menores de 3 años es menos frecuente, pero debe considerarse en ambiente epidémico familiar, lactantes que acudan a escuela infantil y en épocas de mayor incidencia, final del invierno y primavera. En varios artículos que analizan los brotes en China de los últimos años se habla de una mayor incidencia en varones que en mujeres. La incidencia de escarlatina ha aumentado en los últimos 15 años, especialmente en países asiáticos. Es una enfermedad benigna y autolimitada.
El diagnóstico es clínico, dando más valor al rash escarlatiniforme, que a la faringitis exudativa, y debe confirmarse con un test rápido de estreptococo o un cultivo de faringe. El tratamiento de elección es la Penicilina V oral, como en el caso de la faringitis aguda estreptocócica.
En la práctica clínica hay dos situaciones que plantean dudas e incertidumbre con frecuencia: una, el exantema escarlatiniforme que aparece sin fiebre ni faringitis (la escarlatina puede ser secundaria a infecciones cutáneas, como impétigo y enfermedad perianal estreptocócica); y dos, las recurrencias2. En ambas situaciones pueden estar implicados otros microorganismos por lo que es importante utilizar pruebas de confirmación microbiológica.
| Agentes etiológicos | ||
| Entidad | Microorganismos | |
| Escarlatina | Streptococcus pyogenes (EBHGA) productor de exotoxina pirogénica | |
| Otras causas de exantema escarlatiniforme | Frecuentes | |
| Infrecuentes | ||
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Manifestaciones clínicas |
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Incubación |
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Síntomas |
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Hallazgos físicos |
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Otros |
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Descamación |
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Ver imágenes de ayuda en Internet: DermNet NZ y DermIS |
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DIAGNÓSTICO
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Estudios complementarios |
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Prueba diagnóstica |
Cuando solicitarlo |
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Microbiología |
Test de diagnóstico rápido (TDR) estreptocócico10,11 |
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Cultivo de exudado faríngeo |
1. Sospecha clínica alta en ausencia de sintomatología viral y cuando no exista la posibilidad de realizar TDRA. 2. TDRA negativo y presencia de alguno de los siguientes:
3. Para valorar el estado de portador. |
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ASLO (Niveles de anticuerpos antiestreptolisina O) |
No se considera una prueba complementaria útil en la actualidad. La respuesta de anticuerpos no se produce hasta 2-3 semanas después de la infección, se mantiene durante un tiempo muy variable y puede no aparecer en aquellos niños en los que se haya realizado un tratamiento antibiótico precoz. |
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Otras técnicas de diagnóstico |
Sondas de ADN, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) e hibridación fluorescente in situ12. |
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TRATAMIENTO
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Tratamiento antimicrobiano13 |
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De elección |
Alternativas14 |
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Penicilina V15 VO, 25-50 mg/kg/día, cada 12 horas, durante 7-10 días; dosis estándar:
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Amoxicilina VO, 40-50 mg/kg/día, durante 7-10 días; pautas:
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Pauta de tratamiento: Estudios dirigidos a mejorar la tasa de cumplimiento concluyen que la pauta de dos dosis diarias es igual de efectiva que aquellas con mayor número de dosis. Asimismo, las pautas de amoxicilina en dosis única diaria presentan eficacias similares a la de dos dosis diarias. Duración del tratamiento:
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Tratamiento antimicrobiano en casos especiales |
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Situación |
De elección |
Alternativas |
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Intolerancia a la vía oral16 o casos en que se dude del cumplimiento terapéutico. |
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Alergia a la penicilina |
Alergia mediada por IgE (y no IgE si es grave) |
Josamicina: VO, 30-50 mg/kg/día, cada 12 horas, 7-10 días (máx. 1 g cada 24 horas) Diacetilmidecamicina: VO, 35-50 mg/kg/día, cada 12 horas, 7-10 días (máx. 1,8 g cada 24 horas) Azitromicina VO, 20 mg/kg/día, cada 24 horas (máximo 500 mg/dosis), durante 3 días |
Si resistencia a macrólidos: clindamicina VO, 20 mg/kg/día, cada 8 horas (máximo 300 mg/dosis), durante 7-10 días |
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Alergia no mediada por IgE y no grave |
Cefuroxima-axetilo VO, 30/mg/kg/d cada 12 horas (máximo 500 mg/12h) 7-10 días o Cefadroxilo VO, 30 mg/kg/día, cada 12 horas (máximo 500 mg/dosis), durante 7-10 días |
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Recurrencias, falta de respuesta al tratamiento: ver faringitis aguda |
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Indicaciones de derivación e ingreso hospitalario |
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Prevención y exclusión escolar |
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| Referencias bibliográficas |
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Abreviaturas: CMV: citomegalovirus. EBHGA: estreptococo betahemolítico del grupo A. IM: intramuscular. PANDAS: pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A Streptococci. TDR: test de diagnóstico rápido. VO: vía oral. IgE: Inmunoglobulina E
1Streptococcus pyogenes produce, al menos 4 tipos de exotoxinas pirogénicas o superantigenos, denominadas como A, B, C y F.
2La inmunidad frente a la infección estreptocócica se basa en el desarrollo de anticuerpos opsonizantes contra la proteína M constituyente de la pared del estreptococo., Es la proteína que confiere virulencia y genera inmunidad. La tipificación de la proteína M sigue siendo el mejor método para rastrear los brotes y predecir su virulencia. La proteína S, a su vez, aumenta la virulencia y su ausencia promueve respuesta inmunológica más fuerte, así como memoria inmunológica.
3Rubéola: el exantema es habitualmente discreto, maculopapular y morbiliforme; comienza detrás de las orejas, se extiende a cara y cuello y después al tronco y extremidades. Se acompaña de linfadenopatia cervical. La fiebre está ausente o es leve.
4Sarampión: generalmente se acompaña de síntomas sistémicos importantes (fiebre, malestar), síntomas respiratorios marcados (coriza, tos, afonía) y conjuntivitis no supurativa.
5Eritema infeccioso o megaloeritema: no suele haber fiebre; en los estadios iniciales el exantema afecta a las mejillas (“mejillas abofeteadas”) y posteriormente se hace confluyente, de bordes geográficos y palidece en el centro, en superficie extensora de extremidades.
6Exantema súbito: el exantema comienza tras desaparecer la fiebre, comienza en el tronco y se extiende a la cara y extremidades. Afecta, sobre todo, lactantes entre 6 y 24 meses de edad.
7La enfermedad de Kawasaki es más frecuente en niños más pequeños, sin faringoamigdalitis y con inyección conjuntival. Las formas incompletas o atípicas son de difícil diagnóstico. El cultivo faríngeo no es definitivo para el diagnóstico de esta entidad, por la posibilidad de falsos positivos (portador) o negativos (técnica defectuosa).
8Staphylococcus aureus puede también ocasionar exantema escarlatiniforme (“escarlatina estafilocócica”). Para el diagnóstico diferencial, la localización de la infección es de gran ayuda: aunque ambas bacterias (S. aureus y S. pyogenes) producen infecciones cutáneas similares, S. aureus no causa faringitis aguda. Ambas bacterias sintetizan exotoxinas pirogénicas causantes del exantema y ocasionalmente de cuadros sistémicos muy graves, denominados síndromes de shock tóxico estafilocócico y estreptocócico. En ambos casos es posible observar un exantema escarlatiniforme.
9Arcanobacterium haemolyticum es una causa poco frecuente de faringitis aguda. En la mitad de los casos ocasiona exantema escarlatiniforme, y por tanto es clínicamente indiferenciable de una verdadera escarlatina. Característicamente ocurre en adolescentes y adultos jóvenes.
10TDRA: Cómo realizarlo: Para la obtención de la muestra faringoamigdalar, se deben frotar con el hisopo la pared posterior de la faringe y ambas amígdalas, incidiendo en las zonas más hiperémicas o con exudado. Debe realizarse utilizando un depresor, sin tocar la lengua, la úvula o cualquier otra parte de la boca, ni diluir con saliva, para evitar la contaminación de la muestra con flora saprofita del tracto respiratorio.
11TDR: tienen una excelente especificidad (> 95%) y sensibilidad menor (90-95%), aunque variable. Muestran un buen valor predictivo positivo y menor valor predictivo negativo.
12De elevada especificidad y sensibilidad, pero no implantadas en general en la actualidad debido a su elevado coste y el sobrediagnóstico de pacientes colonizados. Antes de implantarlo habría que hacer un estudio farmacoeconómico para evaluar su beneficio real.
13El tratamiento antibiótico ha demostrado: Reducción de la duración de los síntomas y aceleración de la tasa de recuperación, aunque de forma espontánea sin tratamiento se resuelven en alrededor de tres a cinco días. Reducción del tiempo de contagio. Está demostrado que el EbhGA desaparece de la faringe en el 80-90% de los casos después de 24 horas de terapia antibiótica. De lo contrario, puede permanecer durante 3-4 semanas desde la aparición de los síntomas en un 50% de los casos. Prevención de las complicaciones supurativas. En cuanto a las complicaciones no supurativas, no hay evidencia suficiente y de suficiente calidad que permita concluir que el tratamiento antibiótico evita el desarrollo de una GNPE o un PANDAS. Sin embargo, sí es eficaz para prevenir la FRA dentro de los nueve días posteriores al inicio de la enfermedad, sobre todo en los niños y en países en desarrollo
14La amoxicilina/clavulánico no ofrece ninguna ventaja respecto a la amoxicilina sola (y sí añade inconvenientes), pues el EBHGA no es productor de betalactamasas. Por lo que, su uso es una práctica inapropiada injustificadamente usual, que debe evitarse salvo en FAA recurrentes.
15Fenoximetilpenicilina potásica: cápsulas de 500 mg y sobres de 250 mg. Fenoximetilpenicilina benzatina: suspensión oral con 250 mg (400.000 UI) en 8 ml.
16Frecuente con la penicilina V, infrecuente con la amoxicilina, sobre todo en los niños de menor edad.
17Síndrome de shock tóxico estafilocócico o estreptocócico.
| Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. | |||
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[i] Más información en:
http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com |
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