¹ El síndrome miccional en la mujer plantea el diagnóstico diferencial con las siguientes entidades:
- Cistitis: piuria (y > 50% también nitritos) en la tira reactiva y/o en el sedimento, y urocultivo positivo.
- Uretritis infecciosa: es ETS; cursa con piuria o hematuria en las tiras y urocultivo (recogido en el primer chorro de orina) positivo a Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum o Neisseria gonorreae.
- Vaginitis: cursa sin piuria y el urocultivo es negativo; debe sospecharse si existe leucorrea.
- Cistopatías no infecciosas: intersticial (lupus eritematoso diseminado, enfermedad granulomatosa crónica, enfermedad de Kawasaki, s. de Sjögren); medicamentos (ciclofosfamida, metotrexate, cetirizina); química (productos de baño, espermicidas); ulcerativa (enfermedad de Behçet); eosinofílica; radiación; tumoral; etc.

² Reflujo vésico-ureteral, obstrucción urinaria, litiasis renal, poliquistosis, disfunción en el vaciado vesical, vejiga neurógena, manipulación urológica reciente, presencia de catéteres permanentes, drepanocitosis, fracaso multiorgánico o enfermedad grave. Existe riesgo de afección renal subclínica en: niños menores de 5 años; ITU previas en la infancia; clínica de más de una semana de evolución; antecedentes de ITU por gérmenes multirresistentes; infección por Proteus spp.;diabetes; embarazo; cistitis en varones; insuficiencia renal crónica; inmunodepresión, trasplante y neoplasias.

³ Un 20-30% de las mujeres jóvenes con un episodio inicial de cistitis tienen infecciones recurrentes no complicadas (20% recidivantes -fracaso terapéutico- y 80% reinfecciones). Existen alteraciones anatómicas o funcionales en < 5% de los casos. Suelen estar relacionadas con predisposición biológica y actividad sexual.

⁴ Es el agente etiológico más frecuente en pacientes sin uropatía previa.

⁵ Edad, estado de las vías urinarias, disfunción vesical, antecedente de ITU, antibioterapia previa, infección hospitalaria, manipulación urológica, sonda vesical, enfermedades de base y embarazo.

⁶ En la cistitis no complicada, en mujer: sexo femenino, actividad sexual, factores genéticos asociados; en varón: ausencia de circuncisión, pareja sexual con infecciones recurrentes y homosexualidad.

⁷ La prevalencia y sensibilidad antimicrobiana de las bacterias varía ampliamente según la zona geográfica y a lo largo del tiempo, por lo que las extrapolaciones de los resultados no son siempre válidas. Este es el caso de las recomendaciones de la literatura anglosajona, que habitualmente presentan tasas de resistencia que poco tienen que ver con las que se dan en nuestro país.

⁸ El espectro de agentes etiológicos de la cistitis en la mujer joven y sexualmente activa es muy reducido, limitándose prácticamente a E. coli y Staphylococcus saprophyticus (responsable de hasta 15% en algunas series americanas).

⁹ La candiduria asociada a pacientes sanos sondados sólo requiere la sustitución o retirada de la sonda. El tratamiento antifúngico se reserva si existe riesgo de infección diseminada.

¹⁰ Se caracteriza por: cuadro respiratorio previo, disuria, polaquiuria y hematuria 12-24 horas después.

¹¹ En inmunodeficiencias de linfocitos T se pueden reactivar adenovirus latentes o Polyomavirus .

¹² Causan en conjunto menos del 20%.

¹³ Causa cistitis por catéteres, junto a Cándida albicans.

¹⁴ En embarazadas y patología subyacente grave (neoplasias, cirrosis).

¹⁵ Las pruebas analíticas y de imagen se recomiendan en pacientes ingresados,y en cistitis agudas complicadas y recurrentes.

¹⁶ La orina recolectada en condiciones adecuadas puede analizarse mediante tiras reactivas (nitritos y/o esterasa leucocitaria) y examen microscópico (sedimento: piuria y/o bacteriuria). Su análisis combinado permite alcanzar una sensibilidad (S) del 99-100% y una especificidad (E) del 70-80%. Si todos los parámetros son negativos pondrían en duda el diagnóstico. La interpretación del resultado debe hacerse de forma individual y siempre en el contexto de la clínica.

¹⁷ En niñas mayores y adolescentes ≥ 15 años (ambos sexos) con síndrome miccional, bacteriuria significativa es el aislamiento bacteriano de ≥ 10⁴ Ufc/ml en orina obtenida en la mitad de la micción.

¹⁸ Pueden orientar en la elección de tratamiento.

¹⁹ Debe realizarse con la vejiga llena, midiendo el volumen vesical pre y posmicional.

²⁰ Valora tamaño renal, dilatación o duplicación de uréteres; valor limitado para detectar anomalías obstructivas.

²¹ Para descartar RVU, si la ecografía o la DMSA muestran alteraciones o cicatrices, si se sospecha disfunción vesical y/o esfinteriana. Administrar profilaxis antibiótica 3 días y realizar la prueba el 2.º día.

²² La TC con contraste detecta pequeños abscesos renales y áreas de nefritis bacteriana focal.

²³ Útil en alteraciones anatómicas quirúrgicas o litiasis, especialmente en varones.

²⁴ Estudia alteraciones orgánicas o funcionales vesicales (vejiga neurógena, divertículo vesical, disinergia detrusoesfinteriana -produce reflujo uretrovesical, urgencia e incontinencia-) y/o esfinterianas.

²⁵ Puede diagnosticar uropatía obstructiva al flujo de salida (estenosis uretral, inestabilidad del detrusor) o descartar patología orgánica vesical (litiasis, cistocele, cistopatía no infecciosa).

²⁶ La sensibilidad de los principales uropatógenos en nuestro medio va a condicionar la elección del tratamiento empírico. Se ha comprobado un incremento, con variabilidad geográfica, del porcentaje de resistencia de E.coli a ampicilina, cotrimoxazol y Cef-1G (superiores al 20%), mientras que se mantiene, en general, una elevada sensibilidad a amoxicilina/clavulánico,Cef-2G, Cef-3G, nitrofurantoína, fosfomicina y aminoglucósidos, lo que los convierte en opciones de 1.ª línea para el tratamiento empírico de la cistitis. En algunas zonas, cefuroxima, amoxicilina/clavulánico y fluorquinolonas presentan resistencias moderadas crecientes en mujeres jóvenes, especialmente en cistitis complicadas. Las Cef-2G y Cef-3G presentan un perfil discretamente mejor que amoxicilina/clavulánico para enterobacterias, pero sólo amoxicilina/clavulánico cubre a Enterococcus faecalis.

²⁷ La elección del tratamiento debe ser individualizada, según antecedentes de uropatía, antibioterapia y hospitalización y ajustarse al perfil de sensibilidad de los agentes prevalentes locales. Se administrarán fármacos con baja prevalencia de resistencia bacteriana (< 10-20%) y buen perfil farmacocinético.

²⁸ Las guías americanas no recomiendan amoxicilina/clavulánico como 1.ª elección en cistitis no complicadas en niños, adolescentes, ni mujeres jóvenes, ya que algunos estudios han revelado inferior capacidad para erradicar E. coli vaginal y mayores tasas de recurrencia. Por su amplio espectro antimicrobiano destruye la flora endógena (intestinal, vaginal) y favorece la aparición de candidiasis vaginal y orofaríngea.
En niños de 2 a 13 años recomiendan Cef-2G y Cef-3G, y > 13 años TMP-SMX, Cef-2G o Cef-3G, de 5 a 7 días en cistitis no complicadas, y de 10 a 14 días en complicadas.
Desde 2010, la IDSA y la ESCMID recomiendan en la cistitis aguda no complicada de la mujer joven: nitrofurantoína 5 días (evidencia A-I) o TMP-SMX 3 días (en áreas con tasa de resistencia < 20% y si no se ha utilizado en los 3 meses previos) (A-I) o fosfomicina/trometamol 3 g en dosis única (A-I). Alternativas: fluorquinolonas 3 días (A-III) o betalactámicos (Cef-2G, Cef-3G, amoxicilina/clavulánico) 3-7 días (B-I).

²⁹ Cómoda administración, pocas resistencias y bajo coste. Proporciona niveles terapéuticos durante 3 días si se administra dosis única, o durante 7-10 días si se dan 2 dosis separadas 72 horas. Los síntomas clínicos pueden persistir hasta 2 o 3 días después de su administración sin que ello suponga fracaso terapéutico.

³⁰ Se aconseja en caso de que no pueda descartarse PNA.

³¹ Alternativa válida, salvo en zonas con tasas de E.coli resistente > 10-20%. Sería de elección, por su eficacia y bajo coste, si tras antibiograma el agente causal es sensible. Alcanza elevadas concentraciones en orina y tejido prostático. No utilizar en embarazo ni lactancia.

³² En España las tasas de resistencia de E. coli son < 10%. Su prescripción es baja por su difícil cumplimiento. No emplearen déficit de G6PD.

³³ Aprobado por la FDA para el tratamiento de segunda línea de las ITU complicadas por P. aeruginosa u otras bacterias gramnegativas multirresistentes, en > 1 año de edad, tras urocultivo. Nunca usar de 1.ª elección.

³⁴ Numerosos ensayos han comparado pautas cortas (3 días) vs. largas (7-10 días) de antibióticos, con resultados variables. La pauta de 5-7 días es la más apropiada en niños mayores y adolescentes, y algunos autores la recomiendan en mujeres jóvenes por obtener mejores resultados y menos recurrencias.

³⁵ Se asocia a patología renal, urológica o manipulación de la vía urinaria. En el varón adolescente/joven: en ausencia de esta patología debe descartarse prostatitis.

³⁶ Si la recidiva se produce tras tratamiento prolongado, se aconseja valorar profilaxis nocturna; reduce las recurrencias hasta en un 85%-95%. Puede utilizarse nitrofurantoína por períodos prolongados sin aparición de resistencias ni reacciones adversas graves en niños y jóvenes En la cistitis asociada a la actividad sexual se aconseja profilaxis poscoital. La cistitis recurrente en el varón se asocia casi siempre a una anomalía urológica.

³⁷ Es categoría B de riesgo en el embarazo. Aprobada por la AAP para uso en madres lactantes (salvo hiperbilirrubinemia). No emplear en embarazo a término o si déficit de G6PD.