Cita sugerida: Molina Amores C, Agúndez Reigosa B. Artritis séptica.  En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Actualizado el 25-09-2022.  Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: Kingella Kingae es el patógeno más frecuente en niños pequeños. En los últimos años se tiende a un tratamiento más conservador (antibioterapia intravenosa más corta, incluso exclusivamente oral en casos seleccionados, y menos cirugía). Existe un aumento en la prevalencia de S. aureus resistente a clindamicina (especialmente en el caso de SARM).

Microorganismos causales (niños previamente sanos)
Grupos de edad	Frecuentes	Menos frecuentes
Neonatos y lactantes (< 3 meses)	Staphyloccoccus aureus Streptococcus agalactiae Bacilos Gram negativos (E. coli)	Neisseria gonorrhoeae8 Candida spp
3 meses – 4 años	Kingella kingae S. aureus Streptococcus pyogenes9	Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae tipo b10
≥ 5 años	S. aureus S. pyogenes	N. gonorrhoeae9

 

Factores de riesgo	Microorganismo
Neonatos11 con catéteres intravasculares	Candida spp
Herida penetrante en el pie	Pseudomonas, S. aureus
Anemia de células falciformes, otras hemoglobinopatías	Salmonella, S. aureus
Viajes a zonas endémicas y contacto con enfermos	Mycobacterium tuberculosis
Picadura de garrapatas	Borrelia burgdorferi

 

Estudios complementarios
	Indicados en la evaluación inicial	Indicados en situaciones especiales
Laboratorio12	Hemograma Proteína C reactiva VSG Líquido articular: bioquímica, citología
Microbiología13	Hemocultivo Cultivo líquido articular, tinción Gram	Técnicas de biología molecular (PCR)14 Serologías, PPD, IGRA
Imagen	Radiografía simple15 Ecografía16	RM17 Gammagrafía18 TC19

 

Diagnóstico diferencial de artritis

Celulitis Osteomielitis Sinovitis transitoria de cadera Artritis reactivas y virales Artritis idiopática juvenil Púrpura de Schönlein-Henoch Enfermedad de Kawasaki Endocarditis bacteriana Leucemia / linfoma Enfermedad inflamatoria intestinal Sinovitis villonodular Tumores del cartílago y la sinovial

 

Diagnóstico diferencial de artritis: características del líquido articular
Líquido articular	Normal	Inflamatorio	Séptico	Traumático
Color/Transparencia	Claro	+/-	Turbio	+/-
Leucocitos/mm3	< 200	2.000-50.000	> 50.000	10.000-25.000
Neutrófilos (%)	< 25	50-80	> 90	0-30
Glucosa (mg/ml)	80-100	20-50	< 20	> 50
Proteínas (g/dl)	1-2	3-5	3-5	4-6
Formación de coágulo	Bueno	Pobre	Pobre	Bueno

 

Indicaciones artrocentesis/artrotomía
Artrocentesis	Se debe realizar siempre para evacuar líquido articular y antes de iniciar la antibioterapia
Artrotomía	A considerar en: AS coxo-femoral y escápulo-humeral Existencia de líquido espeso (fibrina) o de adherencias que tabican el espacio articular e impiden el vaciado de pus por punción Evolución clínica desfavorable, necesidad de múltiples artrocentesis (>2-3) para controlar la sintomatología o persistencia de cultivos positivos AS producida por bacterias virulentas (SARM, Salmonella) Duración de los síntomas > 5-7 días antes del diagnóstico Neonatos y lactantes pequeños

 

Tratamiento antimicrobiano empírico IV
Grupo de edad	Primera elección	Alternativa
< 3 meses	Cloxacilina20 + cefotaxima	Cloxacilina + gentamicina
3 meses – 4 años21	Cefuroxima	Cloxacilina + cefotaxima o amoxicilina-clavulánico
≥ 5 años	Cefazolina	Cloxacilina, clindamicina

 

Tratamiento antimicrobiano empírico en situaciones especiales
Postraumatismo (heridas en el pie)	Cloxacilina + ceftazidima; levofloxacino
Anemia de células falciformes	Cloxacilina + cefotaxima; amoxicilina-clavulánico
Alergia a betalactámicos	Clindamicina, linezolid, vancomicina, daptomicina, TMP-SMX (VO) o levofloxacino, según sospecha microbiológica
Sospecha de anaerobios	Clindamicina, amoxicilina-clavulánico o metronidazol
Sospecha de SAMR22	Vancomicina23, linezolid, daptomicina o ceftarolina

 

Tratamiento antimicrobiano VO cuando los cultivos son negativos
Menores de 5 años	Cefuroxima-axetilo 90 mg/Kg/día cada 8 horas
Mayores de 5 años	Cefadroxilo 90 mg/Kg/día cada 8 horas

 

Elección del antibiótico según el microorganismo aislado
Agente			Antibiótico de elección	Alternativa
S. aureus	Sensible a meticilina		Cefalosporina 1ª G o cloxacilina	Clindamicina, levofloxacino, linezolid
	Resistente a meticilina		Clindamicina (si sensible), linezolid o daptomicina24	Vancomicina o TMP-SMX (éste en caso de VO)
S. pyogenes25			Ampicilina o penicilina G	Cefalosporina 1ª G
Streptococcus pneumoniae		Sensible a penicilina	Penicilina G o ampicilina	Cefotaxima
		Resistente a penicilina	Cefotaxima o ceftriaxona	Vancomicina, linezolid o levofloxacino
S. agalactiae			Ampicilina o penicilina G	Cefalosporina 1ª G
Kingella kingae26			Ampicilina o cefalosporina 1ª G	TMP-SMX o levofloxacino
Neisseria gonorrhoeae			Ceftriaxona o cefotaxima
Hib			Cefalosporinas 2ª- 3ª G o amoxicilina- clavulánico	Fluorquinolona
Pseudomonas			Ceftazidima	Ciprofloxacino
Salmonella			Cefalosporinas 3ª G	Ampicilina (si sensible) o ciprofloxacino

 

Dosis recomendadas27
Fármaco	Vía	Dosis (mg/kg/día)	Dosis máxima día	Nº dosis/día
Amoxicilina amoxicilina/clavulánico	VO	80-100	1 g de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico /dosis	3-4
Amoxicilina/clavulánico	IV	100-150	4-6 g de amoxicilina	3-4
Ampicilina	IV	150-200	12 g	4
Cefadroxilo	VO	90	4 g	3
Cefazolina	IM/IV	100-150	4-6 g	3-4
Cefotaxima	IV	150-200	12 g	3
Ceftazidima	IV/IM	150	6 g	3
Ceftriaxona	IV/IM	> 1 mes: 75-100	4 g	1-2
Cefuroxima	IV	150-200	6 g	3
Cefuroxima-axetilo	VO	90	3 g	3
Ciprofloxacino	IV/VO	30 (40 vo)	IV: 400 mg/dosis VO: 750 mg/dosis   2 VO: 750 mg/dosis	3 2
Clindamicina	IV/VO	30-40	IV:  2,7-4,8 g VO: 1,2-1,8 g	3-4
Cloxacilina	VO28/IV	150-200	12 g	4
Gentamicina	IV/IM	5-7,5		1-3
Levofloxacino	IV/VO	< 5 años: 20 ≥ 5 años: 10	Niños: 500-700 mg/día Adultos: 1 g/día	2 1
Linezolid	IV/VO	< 12 años: 30 ≥ 12 años: 600 mg/dosis	1,8 g	3 2
Trimetoprim/sulfametoxazol	IV/VO	6-12 (de TMP)	320 mg de TMP	2-4
Vancomicina	IV	40-60 (máximo 2-4 g/día)		3-4
Ver “Dosificación de antibióticos” en: Guía-ABE - antibioticos--dosis-en-lactantes-y-ninos (guia-abe.es)

 

Antibióticos: vía de administración y duración
Antibióticos parenterales/orales	Se recomienda intravenoso al inicio, un mínimo de 2-4 días7 Pasar a vía oral cuando haya buena respuesta clínica, paciente afebril, disminución de signos inflamatorios y de reactantes de fase aguda (PrCR), así como buena tolerancia oral.
Duración del tratamiento	Se recomienda mantener tratamiento antibiótico 2-3 semanas (prolongar de 4-6 semanas en caso de microorganismos agresivos (SARM, Salmonella), mala respuesta o  complicaciones).
Pronóstico	Secuelas en < 5% de los casos en nuestro medio29

 

Notas aclaratorias

¹ Suele aparecer en niños sanos; sin embargo, son factores de riesgo: inmunodeficiencias, infección por VIH, hemoglobinopatías, cirugía articular, traumatismos con bacteriemia, heridas penetrantes, diabetes y antecedente de infección respiratoria o cutánea. En recién nacidos son factores de riesgo: prematuridad, infecciones cutáneas, canalización umbilical o de catéteres venosos centrales, osteomielitis e infecciones previas (sobre todo si se asocian a fungemia).

² Salvo las producidas en el periodo neonatal, niños con inmunodeficiencias o infección por microorganismos especialmente agresivos.

³ Su detección ha aumentado gracias a las técnicas de biología molecular, dado que su crecimiento es dificultoso en medios habituales.

⁴ En más de un 30% de los niños (sobre todo neonatos y lactantes) coexisten artritis y osteomielitis.

⁵ No visible en articulaciones profundas

⁶ Se debe realizar drenaje de la articulación por artrocentesis, artrotomía o artroscopia, dependiendo de la preferencia y experiencia de los clínicos. La artrocentesis con lavado articular puede ser apropiada como único procedimiento invasivo en la mayoría de los casos de AS no complicada (incluso en artritis de cadera u hombro). La cirugía debería reservarse para aquellos pacientes con mala respuesta a pesar de la antibioterapia o por patógenos muy virulentos.

⁷ Estudios recientes han mostrado que en pacientes seleccionados en los que la etiología más probable es Kingella, el tratamiento antibiótico exclusivamente por vía oral puede ser una opción segura tras realización de artrocentesis. Se proponen como criterios de bajo riesgo: buen estado general, ausencia de enfermedad de base, edad entre 6 meses y 3 años, buena tolerancia oral, PrCR < 80 mg/L, ratio VSG/PCR ≥ 0,67, no herida en la piel, no cirugía reciente, no espondilodiscitis cervical ni complicación local al inicio y la posibilidad de seguimiento diario en unidad especializada.

⁸ En RN puede causar infección poliarticular y, generalmente, se afectan las articulaciones por debajo de la cadera. Es una causa frecuente de AS en adolescentes sexualmente activos y, con frecuencia, se manifiesta como infección diseminada.

⁹ En ocasiones, tras una infección concurrente por varicela zoster debido a que favorece la enfermedad invasiva por esta bacteria.

¹⁰ En niños que no han completado pauta vacunal frente a Hib, aunque es extremadamente raro en nuestro medio.

¹¹ Especialmente grandes prematuros.

¹² El recuento leucocitario puede ser normal o estar elevado. La elevación de PrCR y VSG es frecuente, aunque inespecífica. La combinación de ambas incrementa su utilidad, teniendo un mejor valor predictivo negativo que positivo de AS. La VSG está elevada en 80-90% de los casos, el pico máximo se alcanza a los 3-5 días y se normaliza a las 3-4 semanas. La PrCR está elevada en la mayoría de los pacientes, se eleva en las primeras 8 horas, alcanza su pico a las 48 horas y se normaliza a los 7-10 días de tratamiento, siendo un marcador útil para el seguimiento de estos pacientes.

¹³ El hemocultivo debe recogerse siempre a pesar de su relativa baja rentabilidad (positivo en el 10-40% de los casos). El cultivo de líquido sinovial es positivo en el 50-60% de los pacientes. Debe obtenerse cultivo para aerobios y anaerobios, así como inyectar líquido sinovial en frasco de hemocultivo para facilitar el crecimiento de microorganismos de difícil aislamiento como Kingella kingae. (en el caso de no disponer de PCR). En los últimos años, las técnicas de biología molecular (como la PCR) también han permitido identificar patógenos difíciles de cultivar con una rentabilidad mayor que el cultivo, incluso tras antibioterapia.

¹⁴ Realizar siempre que sea posible, especialmente en caso de cultivo negativo.

¹⁵ Es la primera técnica a realizar. Puede mostrar datos indirectos de infección articular (aumento de tejidos blandos, desplazamiento muscular (signo del obturador en la artritis de cadera), aumento del espacio articular, subluxación…). Es útil para descartar otras patologías como fracturas, focos de osteomielitis o tumores.

¹⁶ Es la técnica de elección para el diagnóstico de AS. Detecta derrame articular en fases muy precoces, aunque no permite distinguir entre una artritis infecciosa y una no infecciosa. Tiene un alto valor predictivo negativo; la ausencia de derrame puede casi excluir que el paciente tenga una AS, aunque en niños con riesgo de complicaciones o secuelas podría ser conveniente repetirla a las 12-24 horas. Identifica además el lugar óptimo de punción.

¹⁷ Es más sensible que otras técnicas de imagen para la detección precoz de líquido articular. Generalmente no está indicada, dado que no aporta mucho al abordaje. Su realización debe considerarse en niños que no respondan al tratamiento tras 48 horas de antibioterapia adecuada y tras el drenaje o aspiración de la articulación afectada, con el fin de descartar osteomielitis concomitante o absceso asociado.

¹⁸ Generalmente no se utiliza en la evaluación inicial. Puede ser útil si se sospecha un foco infeccioso múltiple, una osteomielitis adyacente (aunque sería preferible la RM) o para la evaluación de la articulación sacroilíaca. Podría estar indicada si no hay disponibilidad de RM.

¹⁹ No está recomendada generalmente. Tiene utilidad en la valoración de áreas anatómicas complejas como el hombro, la cadera o la articulación sacroilíaca (aunque la RM es superior). Puede mostrar cambios destructivos.

²⁰ No suele ser obligado en nuestro medio cubrir S. aureus resistente a meticilina (SAMR) dado que su prevalencia suele ser < 10%; en caso de sospecharlo (niños procedentes de Latinoamérica, EEUU, Europa del Este y otras zonas de alta prevalencia) o en cuadros clínicos graves, se recomienda administrar clindamicina (en paciente con buen estado general) o vancomicina o linezolid si el paciente está séptico o hay mala evolución con clindamicina. Hay que tener en cuenta que la resistencia a clindamicina de S. aureus en nuestro medio está por encima del 10%. Ceftarolina podría ser una opción por estar aprobada en niños y presentar gran actividad frente a SAMR, pero no está aprobada para esta indicación.

²¹ En niños entre 3 meses y 4 años, siempre que estén correctamente vacunados, se podría usar la misma pauta que en mayores de 5 años (dado que S. pneumoniae y Hib son poco frecuentes).

²² Si el paciente no está grave, y el porcentaje de resistencias en nuestro medio a clindamicina no es muy alto, podría utilizarse clindamicina.

²³ Puede ser inferior a otros antibióticos alternativos, cada vez se recomienda menos.

²⁴ Si no hay focos pulmonares, dado que se inactiva con el surfactante pulmonar.

²⁵ En infección por S. pyogenes grave se podría considerar añadir un inhibidor ribosómico, como clindamicina si es sensible o linezolid.

²⁶ Kingella kingae generalmente es sensible a cefalosporinas y amoxicilina/ampicilina, presentando resistencia a vancomicina, clindamicina, linezolid, daptomicina y reducida sensibilidad a penicilinas antiestafilocócicas (cloxacilina).

²⁷ En general se usan dosis de betalactámicos 2-3 veces superior a lo habitual.

²⁸ Evitar por mala biodisponibilidad.

²⁹ Generalmente en neonatos, inmunodeprimidos o infección por SAMR. El retraso diagnóstico y la AS de cadera pueden presentar con más frecuencia secuelas en su evolución. Es fundamental asegurar el seguimiento de estos pacientes con abordaje multidisciplinar.