Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

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Antibióticos y lactancia materna


Fecha de actualización: 19/09/2019
(V.4.0/2019)

Cita sugerida: Cortés Rico O, Montón Álvarez JL. Antibióticos y lactancia materna (v.4.0/2019). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 19/09/2019; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave
  • En general, el beneficio de la leche materna (LM) supera el bajo riesgo de la mayoría de antimicrobianos de uso cotidiano en los procesos infecciosos de una madre lactante.
  • Solo una pequeña proporción de dichos fármacos están contraindicados en las madres que amamantan o están asociados con efectos adversos en sus bebés.
  • La mayoría de los fármacos se excretan en mayor o menor cantidad por la leche materna (sobre todo si son liposolubles).
  • Los antibióticos que se pueden utilizar en un lactante se consideran seguros, dado que su concentración en la leche materna es menor.
  • Mecanismos de transmisión de antibióticos a la leche materna

    ⇒Mecanismos de transferencia de antibióticos de la madre a la LM

    • Difusión pasiva: moléculas pequeñas
    • Difusión transcelular: moléculas grandes (Inmunoglobulinas)
    • Transporte activo. En función de las características fisicoquímicas y farmacocinéticas de cada fármaco y de su capacidad para atravesar membranas biológicas

    ⇒Factores que influyen en la excreción de fármacos en la leche

    1. Factores relacionados con el fármaco: Propiedades fisicoquímicas
      • Unión con proteínas: La unión a proteínas disminuye el paso de fármaco, solo pasa a la LM el fármaco libre (no ligado a proteínas)
      • Grado de ionización: solo el no ionizado difunde la membrana biológica. La ionización depende de:
        1. pK del fármaco
        2. pH del plasma
        3. pH de la LM (6,35-7,65) y varía con el tiempo
      • Fenómeno del atrapamiento iónico: Los fármacos ácidos débiles tendrán una concentración mayor en el plasma, mientras que los alcalinos tienden a concentrarse en la leche
      • Grado de liposolubilidad. Los fármacos hidrosolubles atraviesan con facilidad los poros llenos de agua
      • Peso molecular del fármaco. Pasan mejor a la leche los de menor peso molecular
      • Diferencia de concentración del fármaco entre la LM y el plasma
    2. Factores maternos: Composición de la LM:
      • La LM esta compuesta de lípidos, hidratos de carbono y minerales, su concentración influye directamente en el paso de fármacos.
      • Farmacocinética en la madre: a mayor concentración en plasma materno, mayor concentración en LM. Algunos fármacos modifican su biodisponibilidad en el plasma materno en los últimos meses del embarazo (anticonvulsivos), obligando a un incremento de la dosis, debiendo corregir la misma tras el parto, ya que si no se hace puede ocasionar niveles tóxicos y mayor paso de estos a la LM.
      • El contenido graso y el volumen son semejantes en la leche tras embarazos a término y pretérmino.
      • La leche tras embarazos pretérminos contiene mayor cantidad de proteínas.
      • El aumento del volumen de leche succionada aumenta también el porcentaje de grasa y el pH de la leche. Por eso la leche última es más alcalina y grasienta que la primera.
    3. Factores del niño: La cantidad de fármaco a la que queda expuesto el lactante dependerá de
      • Frecuencia de las tomas
      • Biotransformación del fármaco por el lactante
      • Aclaración del fármaco en función de la edad
      Edad (en meses de vida) Aclaración del fármaco (comparado con adultos)
      6 5%
      8 10%
      10 33%
      11 50%
      15 66%
      Más de 18 100%
      • Tiempo trascurrido desde la administración a la madre
      • Susceptibilidad individual
  • Los efectos adversos aumentan en prematuros y lactantes con patología de base.
  • En función del riesgo para el neonato y lactante, hemos utilizado una modificación de la propuesta por Food and Drug Administration (FDA), simplificándola en tres grupos:
    • (C) Compatible con la lactancia materna; sin peligro para el lactante.
    • (P) Precaución, valorar riesgo-beneficio y otras alternativas. Si se usa, hacerlo con precaución.
    • (E) Evitar, riesgos probables. Existe en la bibliografía alguna recomendación en este sentido.

Las prescripciones farmacológicas en una mujer lactante deben ser en general valoradas de forma rigurosa: ¿el riesgo/beneficio de la prescripción antibiótica? ¿es necesario el uso del fármaco?, ¿afecta el fármaco a la lactancia?, ¿hay alternativas más seguras?, ¿los efectos sobre el lactante son conocidos?, ¿puede posponerse sin riesgo para la mujer?, ¿Debe suspenderse temporalmente la lactancia mientras se mantiene el tratamiento, hasta la eliminación del fármaco?

Para ampliar información se recomienda consultar fuentes y bancos de datos en formato electrónico actualizados -online-, como las que se muestran más adelante.


Fármacos1,2(por orden alfabético en cada grupo)

C

Compatible con la lactancia materna

Sin peligro para el lactante

Ácidocido para-aminosalicílico (PAS)3

Aminoglucósidos4: amikacina, espiramicina, estreptomicina, gentamicina, kanamicina, neomicina, tobramicina

Antifungicos5: griseofulvina, ketoconazol, miconazol, nistatina, fluconazol

Antiparasitario: pamoato de pirantel, metronidazol6, tinidazol, mebendazol7, praziquantel, pirimetamina8

Antituberculosos9: estreptomicina, isoniazida10, etambutol, rifampicina11 pirazinamida

Antivirales tópicos12, aciclovir13, idoxuridina14, ribavirina, imiquimod, penciclovir

Cefalosporinas15: cefuroxima, cefalexina, cefonicida, cefaclor, cefadroxilo, cefazolina, cefoxitina, cefotaxima, ceftriaxona, loracarbef

Cotrimoxazol (sulfametoxazol y trimetoprim)16

Fosfomicina17

Interferon18

Macrolidos19: azitromicina, claritromicina20, clindamicina21, eritromicina22, espiramicina, josamicina, lincomicina, roxitromicina

Nitrofurantoina23

Penicilinas24: amoxicilina, ácido clavulánico, ampicilina, cloxacilina penicilina benzatina, penicilina V, piperacilina

Quinidina25

Quinina26

Tetraciclina27

Vancomicina28

Otros antibióticos29:

  • Antibióticos oculares (aureomicina, cloranfenicol, gentamicina, terramicina)
  • Antibióticos tópicos (ácido fusídico, bacitracina, mupirocina, neomicina, nitrofurazona, polimixina B, sulfamida, terramicina)
  • Antifúngicos tópicos30, imidazoles (clotrimazol, econazol, miconazol); sulfuro de selenio tópico

P

Precaución

Valorar riesgo-beneficio y otras alternativas. Si se usa, hacerlo con precaución

Amantadina31, anfotericina B

Primaquina32

Quinolonas33: ácido nalidixico34, ácido pipemidico, levofloxacino

Ribavirina35

E

Evitar

Riesgos probables. Existe en la bibliografía alguna recomendación en este sentido

Cloranfenicol36

Ketolidos: telitromicina37

Lindane (tópico)38

Tiabendazol39

Direcciones web22

Referencias bibliográficas
  • Abdellatif M, Ghozy S, Kamel MG, Elawady SS, et al. Association between exposure to macrolides and the development of infantile hypertrophic pyloric stenosis: a systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr. 2019 Mar;178(3):301-314
  • Canadian Paediatric Society, Infectious Diseases and Immunization Committee. Maternal infectious diseases, antimicrobial therapy or immunizations: very few contraindications to breastfeeding. Paediatrics & Child Health. 2006;11(8):489-91. [En línea].[consultado el 19/09/2019]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2095084/
  • Chin KG, Mactal-Haaf C, McPherson Ch E. Use of anti-infective agents during lactation: Part 1- beta-lactam antibiotics, vancomycin, quinupristin-dalfopristin, and linezolid. J Human Lactation. 2000;16:351-8.
  • Chin KG, McPherson Ch E, Hoffman M, et al. Use of anti-infective agents during lactation: Part 2- aminoglycosides, macrolides, quinolones, sulfonamides, trimethoprim, tetracyclines, chloramphenicol, clindamycin, and metronidazole. J Human Lactation. 2001;17:54-65.
  • Chung AM, Reed MD, Blumer JL. Antibiotics and breast-feeding: a critical review of the literature. Paediatr Drugs. 2002;4(12):817-37
  • Escuela Andaluza de Salud Pública. Medicamentos y Lactancia. Serie Monografías nº 19. Sevilla: Junta de Andalucía; 2001.
  • FDA. Multicriteria-based Ranking Model for Risk Management of Animal Drug Residues in Milk and Milk Products. US. Department of Health and Human Services. Disponible en https://www.fda.gov/files/food/published/Multicriteria-based-Ranking-Model-for-Risk-Management-of-Animal-Drug-Residues-in-Milk-and-Milk-Products-%28PDF%29.pdf
  • Gardiner S. Medsafe, New Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authority. Drug safety in lactation. Prescriber Update. 2:10-23.[En línea].[consultado el 19/09/2019]. Disponible en http://www.medsafe.govt.nz/profs/Puarticles/lactation.htm
  • Goldstein LH, Berlin M, Tsur L, Bortnik O, Binyamini L, Berkovitch M. The safety of macrolides during lactation. Breastfeed Med. 2009 Dec;4(4):197-200
  • Hernández Aguilar MT, Paricio Talayero JM, Peman J et al. Uso de antibióticos y lactancia materna. Rev Esp Quimioter 2009;22(4):180-189
  • Mactal-Haaf C, Hoffman M, Kuchta A. Use of anti-infective agents during lactation: Part 3- antivirals, antifungals, and urinary antiseptics. J Human Lactation. 2001;17:160-6.
  • Mathew JL. Effect of maternal antibiotics on breast feeding infants. Postgrad Med J. 2004;80:196-200
  • Orueta R. Empleo de fármacos en embarazo y lactancia. Grupo de Utilización de Fármacos de la semFYC. 2007
  • Porto I. Antiparasitic drugs and lactation: focus on anthelmintics, scabicides, and pediculicides. J Hum Lact.  2003 nov;19(4):421-5
  • UNICEF/WHO. Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for drugs in the eleventh WHO model list of essential drugs. Geneva: UNICEF/WHO; 2003.[en línea].[consultado el 19/09/2019]. Disponible en http://www.who.int/child-adolescent-health/publications/NUTRITION/BF_MM.htm

Abreviaturas: AAP: American Academy of Pediatrics. C: compatible. E: evitar.  FDA: Food and Drug Administration. G6PDH: déficit de glucosa-6-fostatodeshidrogenasa. LM: lactancia materna.  OMS: Organización Mundial de la Salud. P: precaución.

Notas aclaratorias

1  En general (salvo que se especifique lo contrario) se refiere a la administración sistémica de estos fármacos (oral, parenteral). Existen en la bibliografía revisada opiniones divergentes sobre algún fármaco o grupo farmacológico. En estos casos se ha optado por la recomendación más conservadora.

2  Bajo la denominación "penicilinas", "cefalosporinas", "tetraciclinas", y "quinolonas" se incluyen todos los antibióticos de estos grupos.

3  Seguro. Compatible con la lactancia.

4  Seguros y compatibles con la lactancia. Excreción en leche materna insignificante y/o mínima.

5  Riesgo muy bajo para la lactancia. AAP: compatible con lactancia.

6  Seguro y compatible con lactancia.  Tiñe los líquidos corporales de rojo y produce un sabor amargo a la leche.  A altas dosis interrumpir la lactancia materna 24 horas para permitir la eliminación del fármaco.

7  Absorción ausente o mínima. Sin riesgo apreciable.

8  Riesgo muy bajo para la lactancia. Administrar acido fólico. AAP: compatible con la lactancia.

9  La mayoría de los antituberculosos son compatibles con la lactancia. En caso de enfermedad grave valorar el riesgo / beneficio.

10 Mientras la madre tome isoniacida, administrar piridoxina al lactante. AAP y OMS: compatible con lactancia.

11 Se excreta en la LM. Tiñe las secreciones corporales y la leche de color naranja. Vigilar las enzimas hepáticas. AAP y OMS compatible con la lactancia.

12 La mayoría de los antivirales tópicos tienen un riesgo muy bajo y son compatibles con la lactancia. El cidofovir (uso tópico) y la Podofilotoxina son probablemente compatibles con un riesgo leve.

13 Tanto su administracion IV, oral y tópica son seguras y compatibles con la lactancia, autorizado en recién nacidos y lactantes.

14 De uso tópico exclusivo. Limpiar el pecho antes de amamantar.

15 Riesgo muy bajo. Uso seguro y compatible con lactancia materna.

16 Absorción mínima. Evitar en prematuros, recién nacidos con hiperbilirrubinemia y con déficit de G6PDH. AAP: generalmente compatible con la lactancia. Vigilar la aparición de ictericia en el lactante.

17 Seguro y compatible con lactancia. Aprobado su uso en menores de un año. El calcio lácteo disminuye la absorción.

18 La forma de interferon-gamma se encuentra de forma natural en la leche materna, alcanza mayor concentración en prematuros.

19 Existe información controvertida de administración de macrolidos durante las dos primeras semanas de vida, dado que podría aumentar el riesgo de estenosis hipertrófica de píloro, especialmente eritromicina.

20 Descritos efectos secundarios leves como gastroenteritis o somnolencia.

21 Seguro y compatible con lactancia materna. Un caso publicado asociado con colitis pseudomembranosa.

22 Evitar en forma de estolato. La eritromicina tópica no tiene ningún riesgo durante la lactancia.

23 Evitar en las dos primeras semanas de vida por riesgo de hemólisis. Contraindicado en déficit de G6PDH.

24 Mínima excreción en LM. Dudosa hipersensibilidad. Modifican el sabor de la leche. AAP y OMS: compatible con lactancia.

25 Seguro y compatible con lactancia. Puede inhibir la secreción de prolactina.

26 Contraindicado en caso de déficit de G6PDH.

27 Concentración en la leche humana insignificante. Poca absorción por la formación de quelatos con el calcio lácteo. El uso prolongado en la madre puede afectar el cartílago de crecimiento. La tinción dental nunca se ha informado después de la exposición a través de la leche materna. AAP: compatible con  lactancia.

28 Aparecen niveles bajos en la leche, no es probable que llegue al torrente sanguíneo del lactante ni cause ningún efecto adverso en los lactantes.

29 Absorción ausente o mínima. Sin riesgo apreciable.

30 Limpiar el pezón antes de amamantar.

31 Riesgo leve. Disminuye la producción de prolactina.

32 Efectos no conocidos. Poco seguro, teratógeno.

33 Uso controvertido en la lactancia por posible afectación del cartílago. Las quinolonas de segunda generación parecen ser mas seguras. Ciprofloxacino, Norfloxacino y Ofloxacino se consideran de muy bajo riesgo.

34 Autorizado su uso a partir del tercer mes. Un caso de hemolisis del lactante en una madre que tomaba nalidixico. Contraindicado en caso de déficit por G6PDH.

35 No hay datos publicados sobre su excreción en leche materna. El que se utilice en lactantes y sus datos farmacocinéticos favorables lo hacen compatible con la lactancia en exposiciones no prolongadas, precaución en exposiciones crónicas.

36 Poco seguro, se excreta en escasa cantidad en LM. Aunque no hay ningún caso publicado de anemia aplasica, no se aconseja su administración durante el periodo de lactancia.

37 No se dispone de datos al respecto en humanos. No debe administrarse a mujeres en período de lactancia.

38 Poco seguro. Absorción elevada a través de la piel.

39 Evitar. Se excreta en la leche materna.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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