Cita sugerida: García Boyano M, del Rosal Rabes T, García López-Hortelano M. Fiebre tras un viaje internacional (V.2.0/2020). En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en https://www.guia-abe.es

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: Respecto a la versión anterior, se profundiza en la importancia que tienen los antecedentes relacionados con el viaje y se ofrece un cuadro más detallado de los periodos de incubación propios de cada enfermedad, así como una aproximación a su localización geográfica por continentes. Se especifican asimismo con detalle los criterios que deben guiar la solicitud de unas u otras pruebas complementarias. Finalmente, se actualiza el tratamiento indicado para algunas de las enfermedades causantes de fiebre tras un viaje internacional más habituales.

Anamnesis y exploración física
El abordaje inicial debe ser semejante al de cualquier otro paciente que se presenta con fiebre, pero, además, se deben tener en cuenta algunas consideraciones adicionales durante la recogida de datos y a la hora de plantear el diagnóstico diferencial.
1.- Antecedente de consulta de consejo al viajero, de vacunación y de pauta de quimioprofilaxis antimalárica previa el viaje, así como grado de cumplimiento durante el mismo.
2.- Antecedentes relacionados con el viaje
2.1. Destinos y fechas	Resulta fundamental conocer la distribución geográfica de las distintas enfermedades que componen el diagnóstico diferencial. Tres de los recursos más interesantes al respecto son los siguientes: Capítulo 4 (Travel-Related Infectious Diseases) del Yellow Book de los CDC en https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/table-of-contents. Distribución de enfermedades según el país de destino y consejos a viajeros, con información adicional sobre posible brotes en la sección News en https://www.fitfortravel.nhs.uk/destinations. Libro de consulta “Viajes internacionales y salud” de la OMS, en el enlace del Ministerio, con especial interés en el capítulo 5 (Enfermedades infecciosas de riesgo potencial para el viajero): https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/viajesInter/home.htm.
2.2. Actividades de riesgo	Agua no embotellada, hielo, consumo de verdura cruda, mala higiene en la preparación de las comidas	Bacterias entéricas, fiebre tifoidea y paratifoidea, amebiasis, hepatitis A y E.
	Consumo de lácteos sin pasteurizar	Brucelosis
	Baños en agua dulce	Leptospirosis, esquistosomiasis.
	Picaduras de insectos	Dengue, fiebre amarilla, Zika, chikungunya, encefalitis japonesa, malaria
	Mordedura de garrapata	Fiebres hemorrágicas virales, enfermedad de Lyme, rickettsiosis.
	Mordeduras de mamíferos y de murciélagos	Rabia
	Contacto con roedores	Fiebres hemorrágicas virales, leptospirosis.
	Contacto con ganado	Fiebre Q, brucelosis.
	Otras	Espeleología, contactos sexuales de riesgo, tatuajes, piercing, etc.
2.3. Otros datos de interés	Estación húmeda/seca	Enfermedades transmitidas por mosquitos como la encefalitis japonesa, la malaria o el dengue son más frecuentes durante la estación húmeda, mientras que la enfermedad meningocócica lo es durante la estación seca.
	Zonas rurales o urbanas	Los entornos rurales suelen favorecer las enfermedades transmitidas por mosquitos o por el agua y la comida.
	Alojamiento (hotel, tienda, locales, etc.)	Los alojamientos más humildes aumentan el riesgo de enfermedades transmitidas por artrópodos y roedores.
	Motivo del viaje	Los VFR (Visiting friends and relatives) tienen más riesgo de incumplimiento de medidas preventivas (quimioprofilaxis, consumo de agua embotellada, uso de repelentes, etc.) y de contagio de enfermedades transmisibles por contacto o por vía respiratoria como, por ejemplo, la tuberculosis. Los hijos de cooperantes y los que prestan ayuda humanitaria son asimismo un grupo de especial riesgo.
3.- Datos referentes a la sintomatología y a la exploración física
3.1. Fecha de inicio de los síntomas y periodos de incubación	Lo esperable es que los síntomas comiencen cuando han transcurrido al menos tantos días de estancia en la zona de riesgo como marca el límite inferior del rango del periodo de incubación de la enfermedad responsable y, en caso de haber regresado, no más de los que marca su límite superior1. La duración de la fiebre por encima de los 7 días sugiere determinadas causas, como malaria, tuberculosis, brucelosis, fiebre tifoidea, rickettsiosis, esquistosomiasis aguda, leptospirosis o absceso hepático amebiano.
3.2. Síntomas asociados a la fiebre	Diarrea	Bacterias entéricas, fiebre tifoidea y paratifoidea.
	Síntomas respiratorios	Tuberculosis, esquistosomiasis aguda, fiebre Q.
	Artralgias y/o mialgias	Chikungunya, dengue, Zika, leptospirosis, brucelosis.
	Manifestaciones neurológicas	Rabia, encefalitis japonesa, malaria.
	Manifestaciones hemorrágicas	Dengue, fiebre amarilla, fiebres hemorrágicas virales.
	Hepatomegalia	Dengue, fiebre tifoidea, brucelosis, leptospirosis, esquistosomiasis aguda, hepatitis virales, absceso hepático amebiano, fiebre Q, leishmaniasis visceral, malaria.
	Exantema	Dengue, Zika, chikungunya, fiebre tifoidea, rickettsiosis.
	Eritema migratorio	Enfermedad de Lyme.
	Prurito del nadador (prurito, eritema y erupción papular tras un baño que desapareció en 1-3 días) y urticaria	Esquistosomiasis aguda.
	Dolor retroorbitario	Dengue, leptospirosis.
	Conjuntivitis	Leptospirosis, Zika.
	Edema indurado, local y unilateral en párpado (signo de Romaña), cara o extremidades	Enfermedad de Chagas.

Pruebas complementarias Recomendamos comunicar la orientación y presunción diagnósticas al servicio de Microbiología para rentabilizar al máximo las pruebas solicitadas.
De primera línea	Indicaciones: si viajero procedente de área endémica + …
Hemograma, bioquímica con función renal y hepática, PCR y coagulación	Las indicaciones habituales de realización de analítica en la edad pediátrica ante un cuadro de fiebre; además, siempre que cumpla criterios para realizar algún tipo de estudio microbiológico en sangre, detallado o no en esta tabla, es recomendable realizar este estudio analítico.
Hemocultivo	Las indicaciones habituales de realización de hemocultivo en la edad pediátrica; además, el umbral para su realización debe ser bajo ante la sospecha de fiebre tifoidea o paratifoidea.
Radiografía de tórax	en síntomas respiratorios si asocian distrés respiratorio auscultación patológica sospecha de enfermedad tuberculosa
Mantoux +/- IGRA	si contacto con enfermo posiblemente bacilífero clínica compatible con enfermedad tuberculosa
Gota gruesa y frotis de sangre periférica para diagnóstico de malaria2	Fiebre con o sin foco. Si aparición en primeros 30 días desde la vuelta, siempre; más allá de los 30 días, sobre todo en caso de fiebre sin foco, clínica/laboratorio compatibles y/o corta edad.
Test antigénico de diagnóstico rápido para Plasmodium spp.	Mismas indicaciones de la gota gruesa y frotis pero no disponibilidad de diagnóstico microscópico, tratamiento previo incompleto o alta sospecha de malaria y microscopía negativa.
Test antigénico rápido para dengue3	Fiebre con o sin foco con periodo de incubación compatible –es razonable hasta 14 días desde la vuelta del viaje.
Coprocultivo +/- test virales en heces4	Diarrea. Contribuye al diagnóstico diferencial; además, algunas causas más propias de países tropicales, como las bacterias entéricas o la fiebre tifoidea o paratifoidea pueden diagnosticarse mediante el coprocultivo.
Otras pruebas microbiológicas, de laboratorio y/o de imagen	Siguen las mismas indicaciones que en el resto de pacientes, independientemente de su procedencia.
De segunda línea	Indicaciones: si viajero procedente de área endémica + …
Serología para virus de la fiebre amarilla5	Clínica compatible, sobre todo en no vacunados o con vacunación muy reciente, descartadas otras causas más frecuentes.
PCR en suero y/u orina o serología para Zika6 y PCR en suero o serología para chikungunya7	Clínica compatible, descartadas otras causas más frecuentes. Adecuar el test a los días de clínica.
IgM en líquido cefalorraquídeo y suero para virus de la encefalitis japonesa8	Aparición de síntomas neurológicos propios de la infección.
Estudio de fiebres hemorrágicas virales	Sospecha clínica y epidemiológica, contactar urgentemente con Salud Pública y seguir indicaciones.
Serologías para Brucella9, Leptospira, Coxiella burnetti10	Clínica compatible, descartadas otras causas más frecuentes.
Serología para Borrelia	Clínica compatible con enfermedad de Lyme (eritema migratorio y/o antecedente de mordedura de garrapata).
Serología para Rickettsia	Clínica compatible (exantema, mancha negra, cefalea y/o antecedente de mordedura de garrapata).
Técnicas parasitológicas directas en sangre periférica y PCR para Chagas	Clínica compatible, descartadas otras causas más frecuentes.
Baciloscopia, cultivo y PCR para micobacterias en esputo y/o aspirado gástrico	Sospecha de enfermedad tuberculosa (radiografía de tórax patológica y/o síntomas respiratorios con posible exposición a contacto enfermo y/o Mantoux/IGRA positivo).
Ecografía abdominal y serología para E. histolytica	Sospecha de absceso hepático amebiano, fundamentalmente, dolor en hipocondrio derecho.
Examen microscópico en orina o heces y serología para Schistosoma spp.11	Clínica compatible, descartadas otras causas más frecuentes.
Serologías para hepatitis virales	Hipertransaminasemia y/o clínica compatible (ictericia, coluria, acolia).
Estudio de leishmaniasis visceral en médula ósea (histología, cultivo y PCR)12	Clínica compatible (fiebre prolongada, pancitopenia, hepato-esplenomegalia, pérdida de peso).
Estudio de rabia	Sospecha clínica y antecedente de mordedura por animal transmisor de rabia, contactar con Salud Pública y seguir indicaciones.

Tratamiento
Malaria	Las guías de tratamiento más actualizadas son las de los CDC, en https://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/treatment.html.
Dengue	La guía de manejo clínico de 2012 de la OMS sigue siendo de referencia, en https://apps.who.int/iris/handle/10665/76887.
Fiebre amarilla	No tienen tratamiento específico. Tratar complicaciones. Evitar AINEs y aspirina.
Zika, chikungunya y encefalitis japonesa	No tienen tratamiento específico. Tratar complicaciones.
Bacterias entéricas	Ver “Diarrea del viajero” en guía ABE (https://guia-abe.es/temas-clinicos-diarrea-del-viajero-prevencion-y-tratamiento).
Fiebre tifoidea	Valorar iniciar tratamiento empírico en caso de sospecha Ajustar tratamiento con los resultados del antibiograma Tratamiento empírico de elección es ceftriaxona iv (50-100 mg/kg/día c.12-24h, máx. 2 g cada 12-24h, x10-14 días) En caso de procedencia de Pakistán, meropenem (20-40 mg/kg/8h, máx. 6 g/día, x10-14 días) Alternativa iv en caso de no poder administrar ceftriaxona es ciprofloxacino (30 mg/kg/día c.12h, x10-14 días) (no sería adecuado en sudeste asiático por la alta tasa de resistencias) En casos leves, el tratamiento de elección en niños sería azitromicina oral (10-20 mg/kg/día, máx. 1 g, x5-7 días)
Rickettsiosis	Doxiciclina 2,2 mg/kg/dosis (máx. 100 mg/dosis) c.12-24h, x1-7 días, vía oral.
Tuberculosis	Ver “Tuberculosis” en guía ABE (https://guia-abe.es/temas-clinicos-tuberculosis ).
Hepatitis A y E	No tienen tratamiento específico.
Esquistosomiasis	Praziquantel 40-60 mg/kg/día c.12h, x1 día, repitiendo este mismo ciclo a los 15 días.

Notas aclaratorias

¹ En la figura siguiente, se detallan los periodos de incubación de las enfermedades causantes de fiebre tras un viaje internacional más frecuentes. La línea roja representa, los días, dentro del rango del periodo de incubación, en que es más probable el inicio de la sintomatología. Las franjas verticales representan las distintas áreas geográficas donde es más frecuente cada enfermedad: violeta, sudeste asiático y Oceanía; amarillo, África subsahariana; naranja, África del Norte; y verde, Sudamérica, Centroamérica y Caribe.

² Valorar repetir cada 12-24 horas hasta un total de 3 veces antes de descartar el diagnóstico definitivamente, sobre todo en casos procedentes de África subsahariana.

³ La PCR para dengue es positiva igualmente durante la fase febril, pero el resultado tarda entre 1-2 días. La serología, en cambio, se positiviza tras la defervescencia, momento a partir del cual el test antigénico y la PCR se negativizan.

⁴ La presencia de parásitos en heces raramente justifica un cuadro febril. En el absceso hepático amebiano, ocasionalmente se objetiva la presencia de Entamoeba histolytica en heces.

⁵ Técnica disponible a través del Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda. Se puede valorar técnica de la PCR, aunque su sensibilidad es baja. La efectividad de la vacuna es de casi el 100% pasadas 3-4 semanas. No tiene tratamiento específico, pero en algunos pacientes tiene lugar la llamada fase de intoxicación o grave, que comienza entre el día 3º y 6º.

⁶ La infección aguda por virus Zika es un cuadro leve y autolimitado y no precisa manejo específico, por lo que en la edad pediátrica no se debe considerar una prueba de 1.ª línea.

⁷ Al igual que la infección aguda por virus Zika, es autolimitada y no precisa manejo específico, por lo que no se considera de 1ª línea, aunque las artralgias son una secuela son frecuentes.

⁸ Técnica disponible a través del Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda. La técnica de la PCR para virus de la encefalitis japonesa es poco sensible.

⁹ En caso de sospecha y toma de cultivos (hemocultivo o cultivos de líquido articular, cefalorraquídeo u orina), informar de dicha sospecha a servicio de microbiología para ampliar tiempo de incubación.

¹⁰ En caso de alta sospecha clínica y serología negativa, puede valorarse PCR.

¹¹ El rendimiento es muy bajo en el diagnóstico de la esquistosomiasis aguda; para la seroconversión suelen ser necesarias al menos 6-12 semanas desde la exposición.

¹² En caso de una sospecha baja, se puede valorar realizar un estudio más conservador mediante serología, PCR en sangre periférica y/o técnicas antigénicas en orina.