Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Anafilaxia en niños


Fecha de actualización: 07/12/2022
(V.1.0/2022)

Cita sugerida: Storch de Gracia Calvo P, Molina Cabañero JC. Anafilaxia en niños. [actualizado el 07/12/2022; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en https://www.guia-abe.es/anexos-anafilaxia

Introducción / puntos clave
  • La anafilaxia es una reacción sistémica grave, que puede resultar amenazante para la vida, y que ocurre como consecuencia de la exposición a una sustancia.
  • El mecanismo de producción puede ser inmunológico (mediado por IgE o no, antes llamadas reacciones anafilactoides) o no inmunológico; sin que existan diferencias en las manifestaciones clínicas según el mecanismo.
  • Los desencadenantes más frecuentes de reacciones anafilácticas en los niños son los alimentos (huevo, leche, pescado y marisco), los medicamentos y las picaduras de insectos (himenópteros).
  • Casi la mitad de las reacciones anafilácticas ocurren en pacientes sin antecedentes personales de alergia.
  • El diagnóstico de anafilaxia es clínico. Los signos y síntomas que pueden aparecer son inespecíficos y con frecuencia se confunden con otros procesos. Debe distinguirse la anafilaxia de las reacciones alérgicas a algunos alimentos que se manifiestan con síntomas orofaríngeos aislados, como picor o sequedad; las urticarias agudas no complicadas tampoco son anafilaxia. En este sentido, se han establecido unos criterios diagnósticos que facilitan la identificación de los cuadros de anafilaxia y permiten instaurar más rápidamente el tratamiento adecuado.
  • El tratamiento de elección en la anafilaxia es la adrenalina 1/1000 por vía intramuscular. La administración debe iniciarse lo más precozmente posible. El retraso en el diagnóstico y el tratamiento se ha relacionado con una mayor mortalidad y con la aparición de reacciones bifásicas.
  • La administración de otros tratamientos (corticoides, antihistamínicos o broncodilatadores inhalados) debe plantearse de forma individualizada. Estos tratamientos no aumentan la supervivencia y no deben retrasar ni sustituir nunca la administración de adrenalina.

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: se modificación de las indicaciones de tratamiento con corticoides restringiendo su uso y se reduce el tiempo de observación recomendado en anafilaxias con buena respuesta a adrenalina.

Criterios diagnósticos de anafilaxia

Situaciones en las que el diagnóstico de anafilaxia es muy probable

  1. Inicio agudo (minutos a horas) de manifestaciones clínicas en la piel y/o mucosas (urticaria, enrojecimiento, prurito, edema de labios, lengua o úvula). Junto con al menos uno de los siguientes datos:
    • Afectación respiratoria (estridor, dificultad respiratoria, sibilancias, broncoespasmo, hipoxemia, ↓ PFE).    
    • Disminución de la TA * o síntomas de disfunción orgánica (hipotonía, síncope, incontinencia de esfínteres).
  1. Aparición rápida (de minutos a algunas horas) de síntomas o signos de dos o más de los siguientes tipos tras la exposición a un alérgeno potencial para ese paciente:
    • Alteración de la piel y/o mucosas (urticaria, enrojecimiento, prurito, edema de labios, lengua o úvula).
    • Afectación respiratoria (estridor, dificultad respiratoria, sibilancias, broncoespasmo, hipoxemia, ↓ PFE).    
    • Disminución de la TA * o síntomas de disfunción orgánica (hipotonía, síncope, incontinencia de esfínteres).
    • Síntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal cólico, vómitos).
  1. Disminución de la TA * en minutos o algunas horas tras la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente:
    • Niños: disminución de la TA sistólica correspondiente a su edad *.         
    • Adultos y adolescentes: TA sistólica inferior a 90 mm Hg o descenso superior al 30% sobre la basal.

TA: tensión arterial. PFE: pico flujo espiratorio.

 

* Valores límites de tensión arterial sistólica baja según la edad

edad

valores

1 mes - 1 año

<  70 mm Hg

1-10 años

< [70 mm Hg + (2 x edad)]

11-17 años

< 90 mm Hg o descenso superior al 30% de la TA sistólica para su edad

 

Signos y síntomas que pueden aparecer en la anafilaxia

  • Los signos y síntomas de anafilaxia son inespecíficos. Pueden afectarse numerosos órganos y sistemas con patrones diferentes incluso en un mismo individuo.
  • En los lactantes el diagnóstico es especialmente difícil, ya que en ocasiones las únicas manifestaciones son letargia, hipotonía u obnubilación. 
  • Las manifestaciones cutáneo-mucosas son las más frecuentes, pero entre el 10% y el 20% de los pacientes con anafilaxia pueden no presentarlas. 
  • En los niños, la afectación respiratoria es más frecuente que la hipotensión o el shock; sin embargo, estos últimos son más habituales tras la picadura de insectos o la administración de medicamentos.

Sistema

Signos y síntomas

Piel y mucosas

  • Urticaria generalizada.
  • Prurito
  • Eritema, enrojecimiento o sofoco (“flushing”)
  • Edema de labios, párpados, úvula o lengua.

Sistema respiratorio

  • Rinorrea
  • Picor en orofaringe
  • Disfonía, estridor
  • Tos persistente,
  • Disnea, dificultad respiratoria, sibilancias.
  • ↓ PFE (pico flujo espiratorio).

Sistema cardiovascular

  • Síncope.
  • Dolor torácico.
  • Hipotensión.
  • Shock.

Sistema digestivo

  • Disfagia.
  • Dolor abdominal cólico.
  • Náuseas, vómitos.
  • Diarrea.

Sistema nervioso

  • Alteraciones del comportamiento,
  • Irritabilidad, inquietud,
  • Confusión
  • Sensación de mareo,
  • Hipotonía.
  • incontinencia de esfínteres.

 

Pruebas complementarias

Determinación de histamina y triptasa total en sangre

  • Ayuda a confirmar la sospecha diagnóstica de anafilaxia.
  • No tiene valor en el manejo inicial (el resultado no se analiza de forma urgente).
  • Es una determinación que se realiza en el ámbito hospitalario
  • Las muestras deben ser obtenidas de forma precoz tras el inicio de los síntomas.
  • Su obtención no debe retrasar la administración de tratamiento.
  • Las mediciones de triptasa son menos útiles en lactantes con anafilaxia que en pacientes mayores.
  • En pacientes de cualquier edad, un nivel de triptasa dentro del rango normal no descarta el diagnóstico clínico de anafilaxia.

 

Triptasa sérica total

  • Debe medirse antes de 3 horas tras el inicio de la reacción
  • Se recomienda la obtención de al menos tres muestras, ya que mejora la sensibilidad y la especificidad. Se debe extraer la primera muestra en el momento del tratamiento, la segunda 2 horas después  determina y una muestra pasadas 24 horas de la desaparición de los síntomas para conocer el valor basal.

Histamina

  • Debe determinarse entre 15-60 minutos tras el inicio de la reacción
  • Su uso es menos útil en la práctica clínica habitual.

 

Diagnóstico diferencial de la anafilaxia

Causas de urticaria / angioedema

  • Reacción alérgica no anafiláctica.
  • Urticaria pigmentosa,
  • Mastocitosis.
  • Angioedema hereditario.

Enfermedades del sistema respiratorio

  • Obstrucción de las vías respiratorias superiores o inferiores (malacias, laringitis, anillos vasculares, asma, bronquiolitis, cuerpo extraño).

Enfermedades del sistema digestivo

  • Obstrucción del tracto digestivo (estenosis hipertrófica de píloro, malrotación, invaginación intestinal, vólvulo).
  • Gastroenteritis aguda.
  • Alergia / intolerancia alimentaria.
  • Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas.

Enfermedades neurológicas

  • Convulsiones.
  • Traumatismo craneoencefálico.
  • infección del sistema nervioso
  • Isquemia cerebral.

Enfermedades cardiovasculares

  • Cardiopatías descompensadas,
  • Síncope vasovagal,
  • Hipovolemia.

Otras

  • Shock de otra etiología.
  • enfermedades metabólicas
  • Episodio aparentemente letal
  • Muerte súbita
  • Crisis de ansiedad.

 

Causas más frecuentes de anafilaxia en los niños

Alimentos

  • Huevo
  • Leche
  • Frutos secos.
  • pescado
  • Sésamo.

Fármacos

  • Antibióticos (β-lactámicos),
  • Antinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, aspirina),
  • Quimioterápicos,
  • Contrastes radiológicos (*)
  • Opioides (**)

Picaduras de insectos

  • Orden Hymenoptera (abejas, avispas, hormigas)
  • Otros (mosquitos, orugas, garrapatas).

Látex

Guantes, sondas, conexiones, chupetes, juguetes, globos. Posible reacción cruzada con frutas (plátano, aguacate, kiwi).

Productos biológicos

Vacunas de enfermedades inmunoprevenibles (1/1.000.000), inmunoterapia, anticuerpos monoclonales, quimioterapia

Inhalantes

Epitelio de animales, pólenes.

Factores físicos(**)

Calor, frío, ejercicio, luz solar.

Idiopática

(*) mecanismo inmunológico no mediado por IgE

(**) mecanismo no inmunológico

 

Evolución temporal de las reacciones anafilácticas

Instauración y desaparición rápidas

 

La anafilaxia se caracteriza por la aparición de los síntomas en minutos u horas después de la exposición a la sustancia desencadenante, y por la desaparición de los mismos, también en minutos u horas, después del inicio de la reacción.

Recurrencias

Más frecuentes en los adolescentes y cuando existen antecedentes de alergia al factor desencadenante.

Más común en los casos graves con mala evolución. 

Reacciones bifásicas:

Los síntomas (generalmente similares a los previos) vuelven a aparecer después de la resolución completa del episodio inicial, sin que se haya producido una nueva exposición al factor desencadenante.

Se han descrito reacciones bifásicas desde 1 a 72 horas después de la inicial, aunque lo más frecuente es que aparezcan entre 6 y 8 horas.

La incidencia no está bien determinada, se estima que ocurren en menos del 5% de las reacciones anafilácticas.

Los factores de riesgo asociados a este tipo de reacciones son:

  • Retraso en la administración de adrenalina
  • Necesidad de más de una dosis de adrenalina o de broncodilatadores en la estabilización inicial
  • Presencia de presión de pulso o presión diferencial (definida por la presencia de una TAD ≤ a la mitad de la TAS).

Reacciones prolongadas

Son episodios que persisten durante varias horas e incluso días en algunos casos.

Se han asociado al retraso en la administración de adrenalina.

Cursan con una mayor mortalidad.

Reacciones tardías

Inicio de los síntomas pasadas horas desde el contacto con el alérgeno. Son poco frecuentes y más difíciles de diagnosticar.

 

Factores de riesgo de anafilaxia grave en niños

Edad

Lactantes. El diagnóstico es más difícil debido a que los síntomas son más inespecíficos; en muchas ocasiones este trastorno no se diagnostica ni se trata. Además, la dosis de los dispositivos autoinyectores de adrenalina con frecuencia no es adecuada a su peso.

Adolescentes. Tienen con más frecuencia conductas de riesgo, descuidando evitar alimentos o el contacto con sustancias potencialmente desencadenantes.

Enfermedades concomitantes 

  • Asma u otras enfermedades respiratorias mal controladas, rinitis alérgica, atopia moderada-grave.
  • Urticaria pigmentosa o mastocitosis.
  • Enfermedades cardiovasculares con riesgo de inestabilidad hemodinámica.

Medicamentos

  • Pacientes en tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (pueden favorecer reacciones graves).
  • Pacientes en tratamiento con β-bloqueantes (pueden dificultar el manejo terapéutico).

 

Fármacos para el tratamiento de la anafilaxia (ver  algoritmo  con secuencia completa de tratamiento)

Adrenalina

TODOS LOS PACIENTES QUE CUMPLAN CRITERIOS DE ANAFILAXIA DEBEN RECIBIR ADRENALINA LO MÁS PRECOZMENTE POSIBLE.

  • Es el fármaco de elección.
  • Mejora el shock y el broncoespasmo.
  • Disminuye la mortalidad y previene el desarrollo de reacciones bifásicas y prolongadas.
  • Tiene una acción rápida y vida media corta. El margen terapéutico-tóxico es estrecho.

Formulación

Adrenalina pura 1:1000 (1 mg = 1 ml)

Dosis

0,01 mg/kg (0,01 ml/kg)

Si peso desconocido:

  • Niños de 1 a 5 años: 0,15 mg
  • Niños de 6 a 12 años: 0,3 mg

Dosis máxima en adolescentes o adultos 0,5 mg (0,5 ml)

Vía de administración

  • La vía intramuscular es la vía de elección; se obtienen concentraciones más rápidas y altas que por la vía subcutánea.
  • La vía intravenosa no debe utilizarse por el riesgo elevado de complicaciones.  

Lugar de administración

Cara anterolateral del muslo

Número de dosis

Se pueden repetir cada 5-15 minutos si persisten los síntomas.

Otros fármacos de 2ª línea usados en el tratamiento de la anafilaxia

Estos medicamentos no han mostrado una eficacia clara en la fase inicial de estabilización de los cuadros de anafilaxia, por lo que en ningún caso pueden sustituir a la adrenalina.

Fármaco

Vía

Dosis

Comentarios

Salbutamol

 

Inhalada

 

Nebulizada

< 25-30 kg: 5 pulsos inh o 2,5 mg neb

> 25-30 kg: 10 pulsos inh o 5 mg neb

 

  • Indicado cuando existen sibilancias a pesar de la administración de adrenalina.
  • Se puede repetir cada 20 minutos si persiste la dificultad respiratoria.

Dexclorfeniramina

iv, vo

vo: 0,5 mg/kg/dosis

c/8 h

iv: 0,1-0,15 mg/Kg/dosis

Máximo: 5 mg/dosis

  • Los antihistamínicos anti H1 no están indicados en la fase inicial del tratamiento;
  • Mejoran el prurito.
  • No tienen acción sobre el shock ni el broncoespasmo.
  • Al alta pueden darse por vía oral si los signos de urticaria persisten, prefiriéndose en estos casos los de nueva generación por su menor actividad sedante.
  • No existen estudios suficientes para recomendar los antihistamínicos anti H2 en la anafilaxia.

Hidroxicina

vo

1-2 mg/kg/día

c/8-12h

Máximo: 100 mg/día

Cetirizina

vo

2-6 años: 2,5 mg/12 h

6-12 años: 5 mg/12 h

> 12 años: 10 mg/24 h

Máximo: 10 mg/día

Loratadina

vo

< 30 kg: 5 mg, c/24 h

>30 kg: 10 mg, c/24 h

Ebastina

vo

2-5 años: 2,5 mg, c/24 h

6-11 años: 5 mg, c/24 h

>12 años: 10 mg, c/24h

Metilprednisolona

iv, im, vo

1-2 mg/kg/dosis, iv,im

1-2 mg/kg/día, c/12 h

vo

Máximo: 60 mg

  • Están indicados en casos que precisan más de dos dosis de adrenalina o pacientes con asma de base.
  • Se utilizan para prevenir las reacciones prolongadas y las reacciones bifásicas,
  • No existen estudios definitivos que hayan demostrado esta propiedad.

Hidrocortisona

iv, im

5-10 mg/kg/dosis

Máximo: 200 mg

Glucagón

iv, im

20-30 µg/kg

Máximo: 1 mg/dosis

 

  • Está indicado en pacientes tratados con b-bloqueantes que no responden a la adrenalina.
  • Se puede repetir cada 5 minutos si no hay mejoría.

 

Pauta de actuación en la anafilaxia


 

Pautas al alta – Dispositivo de autoinyección de adrenalina 

Derivación a un servicio de alergia

Todos los niños que han sufrido un episodio de anafilaxia deben ser derivados a un servicio de alergia para estudio. Teniendo en cuenta la gravedad de estos episodios, es fundamental identificar los factores precipitantes, ya que la única manera de prevenirlos es evitar el contacto con los ellos. 

Autoinyector de adrenalina

  • Todos los pacientes que han sufrido un episodio de anafilaxia deben disponer al menos de un dispositivo autoinyector de adrenalina allí donde se encuentren.
  • Los dispositivos comercializados en nuestro país son monodosis con dos cantidades de adrenalina 1/1000: 0,15 mg y 0,3 mg. La elección dependerá del peso del paciente:
    • Entre 10-25 kg: 0,15 mg;
    • En > 25 kg: 0,3 mg. 
  • Es necesario asegurarse que los padres o tutores comprenden la importancia de tener al alcance la medicación y sepan utilizar el dispositivo de forma adecuada  (comprobar la técnica de administración con simuladores placebo).

 

Referencias bibliográficas
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Abreviaturas: TA: tensión arterial. PFE: pico del flujo espiratorio. 

Notas aclaratorias

1 Los criterios diagnósticos fueron determinados por un grupo multidisciplinar e internacional de expertos, y tienen como objetivo ayudar a reconocer el mayor número de cuadros graves. Debido a que los signos y síntomas de la anafilaxia son múltiples e inespecíficos, en ocasiones algunos cuadros pueden ser difíciles de diagnosticar, incluso pueden pasar desapercibidos. Los errores más frecuentes ocurren con los lactantes que pueden padecer obnubilación, irritabilidad, decaimiento, los casos que cursan sin hipotensión y los que no presenta afectación cutáneo-mucosa (10-20%). Existen casos que no cumplen de forma estricta los criterios diagnósticos y, sin embargo, son candidatos a recibir tratamiento con adrenalina si el médico responsable lo considera.

2 Los niños que están inestables deben ser tratados según la pauta ABCDE para la atención a los pacientes graves (vía aérea, ventilación, circulación, estado neurológico y exposición).

3 Se debe administrar oxígeno con mascarilla de alto flujo para el mantenimiento de una saturación arterial de oxígeno > 95%.  (8-10 litros/minuto).

4 Es necesario administrar bolos repetidos de suero salino fisiológico intravenoso de 10 ml/kg en función de la tensión arterial y de la contractilidad cardiaca. El objetivo es controlar la hipotensión que se produce debida a la redistribución del flujo venoso.

5 Siempre que sea posible se debe retirar el factor desencadenante (extraer aguijón, detener la perfusión intravenosa de un medicamento). No se debe provocar el vómito en los pacientes en los que se sospecha la ingestión de un alimento como causa de la anafilaxia. Además, se colocará al paciente en decúbito supino con las piernas elevadas para favorecer el retorno venoso periférico.

6 La adrenalina debe administrarse lo más precozmente posible. Si los síntomas persisten puede repetirse cada 5-15 minutos. Tras la administración de adrenalina no deben hacerse cambios posturales bruscos, debido a que pueden desencadenar un síndrome de “ventrículo vacío” y muerte súbita.

7 Si existe broncoespasmo que no responde a la adrenalina, se administrará salbutamol nebulizado junto con oxígeno, que puede repetirse cada 20 minutos en función de la dificultad respiratoria.

8 La indicación de los antihistamínicos es disminuir el prurito en pacientes con manifestaciones mucocutáneas. No tienen efecto sobre la hipotensión ni el broncoespasmo.

9 La adrenalina tiene un comienzo de acción rápido, pero una vida media corta. En ocasiones, si los signos y síntomas de anafilaxia persisten, es necesario repetir varias veces la dosis inicial.

10 Los corticoides no han demostrado utilidad en la fase inicial de estabilización, y por tanto no se recomienda su administración en todos los casos. Puede valorarse su administración en los episodios que precisan más de dos dosis de adrenalina o en pacientes con asma como enfermedad de base.

11 En los pacientes que están en tratamiento con β-bloqueantes y no existe respuesta a la adrenalina se debe administrar glucagón 20-30 µg/kg iv o im (máximo 1 mg).

12 Todos los niños que han tenido una reacción anafiláctica deben ser enviados a un hospital y ser observados durante un periodo de tiempo: actualmente se puede reducir la observación hospitalaria a 2 horas en los casos de anafilaxia que se tratan precozmente, responden a una dosis de adrenalina, tienen autoinyector y saben cómo utilizarlo. Se recomienda mantener en observación durante 6-8 horas en los episodios que precisan dos dosis de adrenalina o pacientes que han tenido reacciones bifásicas previamente, y 12 horas para los niños que hayan tenido reacciones graves precisando más de dos dosis de adrenalina o expansión del volumen vascular con suero salino fisiológico, o cuando la observación en domicilio no es posible (por falta de supervisión o en episodios nocturnos).

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
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