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Reacciones cutáneas por antibióticos
Fecha de actualización: 09/05/2022
(V.1.0/2022)
- La mayoría de las manifestaciones cutáneas que ocurren en niños coincidiendo con la toma de algún medicamento son interpretadas como una alergia, pero debemos saber que lo más frecuente a estas edades no es la alergia a medicamentos sino las reacciones inducidas por virus o por una interacción entre medicamentos y virus.
- Las reacciones de hipersensibilidad a fármacos en niños están sobreestimadas confirmándose pocos casos tras estudio alergológico. El uso de fármacos alternativos, especialmente antibióticos, puede aumentar la morbilidad, el gasto sanitario y las resistencias bacterianas, siendo fundamental confirmar o descartar el diagnóstico de sospecha.
- Durante la infancia el tratamiento con antibióticos betalactámicos por vía oral es frecuente por lo que también es frecuente la aparición de efectos adversos como reacciones cutáneas y síntomas gastrointestinales.
- Los medicamentos más frecuentemente implicados en la aparición de reacciones cutáneas en pediatría son los antibióticos betalactámicos (penicilinas y cefalosporinas) y los AINES.
- Debemos saber diferenciar, mediante una anamnesis detallada, entre una reacción cutánea no alérgica y una verdadera alergia a antibióticos para derivar de forma pertinente al alergólogo.
- Las reacciones alérgicas por antibióticos más frecuentes en niños son de las de tipo “no inmediato”, con exantema maculopapular o urticaria retardadas. En cambio, las reacciones “ inmediatas” IgE mediadas ( sobre todo a penicilinas) son raras.
- Es fundamental conocer las alternativas terapéuticas de las que disponemos en pacientes alérgicos, o sospechosos de serlo, a cualquier antibiótico.
- En casos excepcionales, en niños con infecciones graves (ámbito hospitalario) y en ausencia de una alternativa eficaz, existe la posibilidad de realizar una desensibilización al antibiótico implicado siempre y cuando se trate de una reacción de tipo inmediato o IgE mediada.
Tipos de reacciones inmunológicas según clasificación de Gell y Coombs | ||||
Tipo de reacción de Gell y Coombs | Inmediata o retardada | Mecanismo | Tiempo de aparición | Signos y síntomas |
Tipo I | Inmediata | Reacción IgE mediada | < de 1 hora | Urticaria/angioedema, broncoespasmo, edema laríngeo, náuseas, vómitos, hipotensión, anafilaxia |
Tipo II | Retardada | Reacción mediada por IgG o IgM | 1- 2 semanas | Anemia hemolítica Trombocitopenia Neutropenia |
Tipo III | Retardada | Mediada por inmunocomplejos | 1-2 semanas | Enfermedad del suero Vasculitis Fiebre medicamentosa Glomerulonefritis |
Tipo IV | Retardada | Mediada por células T | 2 a 20 días | Dermatitis de contacto Síndrome de Stevens-Johnson Necrólisis epidérmica tóxica
Síndrome de DRESS Nefritis Hepatitis Exantema maculopapuloso |
Preguntas clave para anamnesis
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Anamnesis | Es importante detallar la causa por la que se prescribe el antibiótico1 |
Antibiótico | Es fundamental especificar el tipo de antibiótico y la vía de administración. |
Síntomas | Para discernir entre “alergia” y “no alergia” : -Urticaria, angioedema, estridor, síncope en la primera hora tras la dosis: hacen pensar en alergia IgE mediada -Exantema: puede ser una reacción alérgica retardada o, con mayor frecuencia, un síntoma de la propia infección. |
Tiempo desde la toma del antibiótico y aparición de síntomas | La mayoría de reacciones inmediatas ocurren dentro de la primera hora tras la ingesta
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Número de dosis ingeridas hasta la aparición de los síntomas
| La ausencia de exposición previa a un antibiótico hace muy poco probable que se trate de una alergia.
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Tiempo desde suspensión del antibiótico y desaparición de los síntomas | En las reacciones inmediatas los síntomas desaparecen en las horas siguientes. En las reacciones retardadas los síntomas pueden persistir desde días a semanas. |
Causas alternativas a tener en cuenta | Los exantemas víricos, tan frecuentes en la infancia, pueden simular una reacción retardada por antibióticos. |
Reexposición al antibiótico | La tolerancia posterior al mismo antibiótico descarta la alergia a dicho antibiótico. |
Consecuencias | Tratamiento recibido para manejar la reacción, necesidad de hospitalización debido a la reacción . |
Manifestaciones cutáneas en anafilaxia2
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Prurito | Característicamente en la anafilaxia se inicia en las palmas y plantas, conducto auditivo o genitales, generalizándose posteriormente. |
Calor | Descrito como ”sofoco” |
Enrojecimiento de la piel |
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Urticaria | Presencia de habones pruriginosos que se hacen confluentes |
Angioedema palpebral, labial y/o cara, genitales y otras partes del cuerpo. |
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Manifestaciones cutáneas de las reacciones alérgicas a fármacos
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1. Manifestaciones FRECUENTES
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Exantema maculopapular
| Es la manifestación cutánea más frecuente en las reacciones coincidentes con la toma de antibiótico4 Morfología, tamaño de las lesiones y extensión de las mismas variables Desde máculas tenues hasta erupciones extensas, predominantemente eritematosas, maculopapulares o morbiliformes. Inicio en cara, cuello y región superior del tórax, con progresión bilateral y simétrica. |
Urticaria y/o angioedema | Se caracteriza por pápulas habonosas, eritematosas, edematosas, a menudo confluentes en placas, evanescentes y pruriginosas. Cuando afecta a la dermis y al tejido subcutáneo se manifiesta como angioedema5
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Dermatitis de contacto alérgica/dermatitis de contacto sistémica
| Es una reacción local de hipersensibilidad de tipo IV que ocurre, habitualmente, tras la aplicación de un fármaco por vía tópica. Consiste en lesiones de morfología eccematosa, pruriginosas, en la zona de aplicación del fármaco, aunque pueden extenderse a otras localizaciones por contacto indirecto. |
2. Manifestaciones MENOS FRECUENTES
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Exantema fijo medicamentoso | Lesiones eritematosas, inflamatorias, muchas veces ampollosas, que frecuentemente dejan pigmentación residual y cuya característica fundamental es la reproducción en la misma localización. De ahí el término “fijo”.
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Fotosensibilidad | La erupción se caracteriza por tener el aspecto de quemadura solar, que en ocasiones asocia vesículas. La erupción afecta a áreas fotoexpuestas: cara, cuello, escote, cara externa de antebrazos y cara anterior de piernas y dorso de manos.
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3. Manifestaciones cutáneas GRAVES E INFRECUENTES
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Síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell). | Lesiones en diana atípicas Dolor o quemazón cutánea (síntoma inicial) Signo de Nikolsky positivo6 Epidermolisis (estadío avanzado) Vesículas, ampollas (estadío avanzado) Afectación de mucosas (erosiones/ulceraciones) (estadío avanzado) Afectación hepática o renal Fiebre elevada (> 39°C) Linfadenopatía, artralgia o artritis Se distinguen por la extensión de los despegamientos cutáneos,siendo mayor en el sd de Lyell. |
Síndrome de hipersensibilidad a fármacos o síndrome de DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms).
| Edema eritematoso centrofacial Eritema edematoso extenso (lesiones confluentes) Placas eritematosas infiltradas/eritrodermia Afectación hepática o renal Eosinofilia > 1.000/mm3 Linfocitos atípicos Citopenia (agranulocitosis/trombopenia/anemia) Fiebre elevada (> 39°C) Linfadenopatía, artralgia o artritis
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Enfermedad del suero | Se acompaña de fiebre, exantema urticarial generalmente purpúrico, artralgias y/o glomerulonefritis aguda.
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Signos clínicos y analíticos sugerentes de reacción de hipersensibilidad cutánea grave o sistémica a fármacos | ||
Signos de alerta
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| Diagnóstico
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Inicio súbito de síntomas multisistémicos | Descenso de presión arterial | Shock anafiláctico
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Dificultad inspiratoria, disfonía, sialorrea |
| Edema laríngeo
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Dolor cutáneo Lesiones en diana atípicas Erosión de mucosa (≥2 mucosas) | Ampollas y bullas cutáneas Signo Nikolsky Alteración hematológica (leucopenia, trombopenia) Elevación de urea, creatinina | SJS/NET |
Fiebre ≥38.5ºC Extensión cutánea ≥50% Edema centrofacial | Linfadenopatía (≥2 localizaciones) Eosinofilia, linfocitos atípicos Elevación de transaminasas Proteinuria | DRESS |
Pápulas purpúricas Necrosis | Alteración hematológica (excluida trombopenia) Proteinuria, elevación de urea, creatinina Hipocomplementemia | Vasculitis |
Utilización de antibióticos en el niño con alergia o sospecha de alergia a betalactámicos
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Tipo de reacción | Recomendación |
Reacción inmediata a betalactámicos |
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Reacción no inmediata a betalactámicos |
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Reacciones tardías graves |
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| Referencias bibliográficas |
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Abreviaturas: SJS: Síndrome de Stevens-Johnson; NET: Necrólisis epidérmica tóxica; DRESS: Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms; CFP: Cefalosporinas
1 Detallar muy bien el proceso por el que se prescribe el antibiótico: presencia de fiebre, presencia de foco infeccioso claro, días de evolución del proceso, respuesta al antibiótico, presencia de exantema antes de iniciar la toma del antibiótico.
2 Anafilaxia: Reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal. Suele manifestarse con síntomas cutáneos como urticaria y angioedema asociados a la afectación de otros sistemas como el respiratorio, cardiovascular o digestivo. La piel es el órgano más frecuentemente afectado en la anafilaxia, se afecta hasta en el 80% de los casos.
3 En caso de infección grave donde sea preciso el tratamiento con BL se puede utilizar una cefalosporina con diferente cadena lateral o un carbapenem, haciendo una primera administración controlada. La reactividad cruzada de penicilinas con meropenem es 0,9% y con imipenem 0,8%, por tanto, no es necesario evitarlos.
4 Las reacciones cutáneas más frecuentes son no inmediatas con exantema maculopapular o urticaria retardada, y suelen estar relacionadas con la infección subyacente más que con una verdadera alergia al antibiótico.
5 Las reacciones inmediatas con urticaria o anafilaxia son mucho menos frecuentes en niños, pero la probabilidad de confirmar la alergia en estos casos es mayor.
6 Levantamiento o desprendimiento de la epidermis por láminas, más o menos gruesas, cuando se frota la piel con una presión débil o moderada.
| Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. | |||
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[i] Más información en:
http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com |
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