Tratamiento de las infecciones en Pediatría
Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
 


Tuberculosis


Fecha de actualización: 16/02/2015
(V.2.0/2015)

Cita sugerida: Zafra Anta MA, Sánchez Vicente AI, Rivero Calle I (v.2/2015). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 15-ene-2015; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La tuberculosis (TB) es la enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis complex (que comprende M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti y M. microti).

En España, la incidencia general de TB estimada es de 10-24 casos por 100 000 habitantes/año. Las tasas de TB en niños han experimentado un ligero ascenso en el periodo 2005-2009, con tasas de casos declarados en menores de 15 años, en 2009, de 8,1 casos/100 000 habitantes y en adultos, 18,3 casos/100 000 habitantes. Esta incidencia es superior a la de otros países desarrollados de nuestro entorno, pero de 4 a 10 veces inferior a la de ciertos países originarios de la inmigración mayoritaria que acude al nuestro.

Respecto a la coinfección con VIH, en 2009 se notificaron en el 1,5% de niños y en 12% de adultos con TB, teniendo en cuenta que no hay información sobre el VIH en el 50% de casos de enfermedad TB declarada. En nuestro medio el porcentaje de niños coinfectados TB-VIH es muy pequeño, pero no se puede subestimar.

Epidemiología y clínica

  • La TB en el niño se considera un evento centinela, ya que indica transmisión reciente en una comunidad desde un adulto bacilífero. No todos los individuos expuestos desarrollan enfermedad, pero la tasa es más elevada a menor edad del paciente1: 40-50% de los menores de 12 meses, 24% de los de 1-5 años y un 15% de los adolescentes la desarrollarán en 1-2 años (fundamentalmente en los primeros 6 meses tras la infección). Además, a menor edad, mayor riesgo de desarrollo de TB extrapulmonar y formas diseminadas. Y si no se tratan, los niños infectados representan el reservorio de la enfermedad futura.
  • Las manifestaciones clínicas dependen de la cantidad del inóculo, su virulencia, del estado inmunitario y nutricional del huésped y de la existencia de otras enfermedades. No hay una única forma clínica específica de la TB infantil (véase la tabla a continuación). La mayoría de los niños infectados por M. tuberculosis están asintomáticos o presentan síntomas inespecíficos (fiebre, astenia, anorexia, sudoración nocturna, artralgias). En otras ocasiones hay fiebre prolongada o síntomas de enfermedad pulmonar, como dificultad respiratoria, tos, dolor torácico, expectoración y raramente hemoptisis.

Diagnóstico y tratamiento

  • Todos los niños en contacto con el bacilo de la TB deberán ser estudiados y clasificados como expuestos, infectados o enfermos. El diagnóstico etiológico se basa en la prueba de la tuberculina (Mantoux) y los estudios microbiológicos.
  • El diagnóstico de certeza requiere la identificación de la micobacteria. En algunas ocasiones el diagnóstico de enfermedad TB se basará en la epidemiología, la prueba de tuberculina y la radiografía de tórax, sin haber podido identificar la micobacteria, además de la evidencia clínica o anatomopatológica, cuando se disponga. Son criterios diagnósticos suficientes: 1) lesiones radiológicas sugestivas con tuberculina positiva; 2) existencia de granulomas en la histología, con bacilos ácido-alcohol resistentes; 3) cifra de ADA elevada en líquido pleural, cefalorraquídeo, pericárdico, articular o peritoneal y prueba de la tuberculina positiva.
  • En caso de TB multirresistente, grave, pacientes inmunocomprometidos y niños pequeños, el manejo debe llevarse a cabo en un centro con experiencia.

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: el papel de los nuevos métodos de inmunodiagnóstico, IGRA (Interferón Gamma Release Assay): Quantiferon-TB Gold® y T-SPOT-TB®. Tienen utilidad en casos de interferencia con BCG y problemas diagnósticos (resultado negativo del Mantoux en inmunodeprimidos o con alto riesgo de infección TB). La utilidad de la ecografía torácica. La recomendación actual de utilizar 4 fármacos en la fase inicial, salvo sensibilidad conocida a isoniazida, dado el aumento de resistencias en nuestro país (>4%).

Formas clínicas de enfermedad tuberculosa
Formas intratorácicas
  • TB parenquimatosa: neumonía, atelectasia, caverna, etc.
  • TB ganglionar: mediastínica, pueden comprimir un bronquio
  • TB forma mixta: parénquima y ganglios
  • Otras: derrames pleurales, pericarditis, etc.
Formas extratorácicas
  • Meningoencefalitis
  • Adenitis tuberculosa
  • TB intestinal
  • TB osteoarticular: artritis TB, mal de Pott
  • TB genitourinaria
  • TB congénita
  • TB diseminada. Se denomina miliar si afecta a 2 o más órganos (pulmón -con una imagen radiológica característica-, bazo, hígado, médula ósea)
  • TB cutánea

Situaciones clínicas que pueden dar lugar a la sospecha inicial de tuberculosis en el niño
  • Enfermedades pulmonares: neumonía, abscesos pulmonares, derrame pleural, asma, malformaciones congénitas (quiste broncogénico, secuestro pulmonar), enfermedades tumorales mediastínicas (linfoma, linfosarcoma), fibrosis quística, micobacterias atípicas, micosis pulmonares, histoplasmosis (excepcional en nuestro medio), otros (síndrome de Löeffler, bronquiectasias, sarcoidosis)
  • Fiebre prolongada (rara manifestación de TB en niños)
  • Meningitis linfocitaria. Coma
  • Otras: artritis subaguda o crónica, adenitis cervical o torácica, eritema nodoso

Estadios básicos en la historia natural de la TB (../..)
Exposición a TB sin evidencia de infección
  • Contacto reciente y sustancial con adulto sospechoso (o adolescente con cavitación)
  • Prueba de tuberculina negativa
  • Paciente asintomático, sin signos clínicos y con radiografía (Rx) de tórax normal
Infección tuberculosa latente (ITL)
  • Prueba de tuberculina positiva o IGRA positivo
  • Con o sin contacto reciente conocido con una persona bacilífera
  • Asintomático y Rx normal
Enfermedad tuberculosa
  • Prueba de tuberculina positiva (generalmente) o IGRA positivo
  • Con o sin exposición conocida a TB bacilífera
  • Desarrollo de alguna manifestación de TB, ya sea clínica o radiológica (aunque con cierta frecuencia pueden estar asintomáticos -alrededor del 20% en <12 meses de edad y del 50% de los >12 meses-). O bien diagnóstico por anatomía patológica
  • Radiografía habitualmente sugestiva de tuberculosis. Casi nunca contagiosa2

Prueba de la tuberculina (Mantoux)
  • El diagnóstico inmunológico in vivo se basa en la prueba de tuberculina o intradermorreacción de Mantoux, que muestra la existencia de respuesta inmunitaria celular o hipersensibilidad retardada (se positiviza entre la semana 8 y 12 tras la infección). Los IGRA son diagnóstico in vitro (véase más adelante)
  • Su positividad indica infección, pero hay que hacer otras pruebas para estudiar si hay enfermedad activa
  • La AAP y los CDC desaconsejan el empleo sistemático del Mantoux en niños sin factores de riesgo3
Técnica
  • La lectura registra en milímetros (mm) la induración mediante palpación, medida en el eje transversal al eje mayor del antebrazo, y debe realizarse a las 72 horas de la inyección (válido 48-96 horas). Puede haber falsos positivos y negativos
Interpretación de la prueba de tuberculina
  • Induración ≥5 mm. Positiva en niños en contacto con TB activa, con sospecha clínica o radiológica de TB, inmunodeprimidos/VIH y conversores del Mantoux
  • Induración ≥10 mm. Positiva en cualquier otro caso, incluidos niños inmigrantes, adoptados en el extranjero y cribado de niños sanos, independientemente del antecedente de vacunación previa con BCG
Observaciones
  • La vacuna BCG puede determinar cierta reactividad durante 3-5 años, a veces más. En caso de vacuna BCG reciente (<3 años) se considera Mantoux positivo a una induración ≥15 mm. En situaciones de riesgo de desarrollar TB debe obviarse el antecedente de la BCG
  • El niño enfermo presenta en más del 90% de los casos un Mantoux positivo. No obstante, en ciertas ocasiones (anergia) y hasta en el 50% de la tuberculosis miliar y meníngea, la prueba puede ser inicialmente negativa
  • Efecto booster (efecto de sumación o empuje): la repetición del Mantoux a los 7-10 días aumenta la respuesta en los vacunados con BCG, infectados por micobacteria no tuberculosa y en las infecciones antiguas. Se considerará que existe una infección tuberculosa latente si la segunda prueba de tuberculina es superior a la primera prueba en 6 mm o más
Falsos positivos
  • Infección no tuberculosa (micobacterias atípicas y vacunación BCG previa)
  • Otras: transfusión previa de sangre de donantes reactores positivos, hematoma local, infección del punto de inyección, sensibilidad a los componentes de la tuberculina, etc.
Falsos negativos
  • Infecciones sistémicas recientes: bacterianas (TB reciente en fase anérgica, grave o diseminada, fiebre tifoidea, brucelosis, tosferina, lepra), víricas (VIH, sarampión, parotiditis, varicela, gripe), fúngicas
  • Vacunaciones con virus vivos en 1-2 meses previos: sarampión, parotiditis y varicela
  • Enfermedades graves, personas inmunocomprometidas, insuficiencia renal crónica, desnutrición proteínica grave, linfomas, leucemias, sarcoidosis
  • Corticoterapia y tratamientos inmunosupresores
  • Edades extremas (menores de 3 meses)
  • En relación con la técnica de la prueba: tuberculina empleada, método de administración (no intradérmica), lectura inadecuada (importante medir induración y no eritema)

Estudios complementarios
  Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales
Laboratorio   Hemograma y bioquímica básica4
Microbiología
  • Mantoux
  • Recogida de jugo gástrico o de esputo inducido en caso de radiografía alterada o sospecha de enfermedad tuberculosa5: baciloscopia con tinción Ziehl-Neelsen o fluorescencia con auramina; cultivo en medio Lowenstein-Jensen (tarda 4-6 semanas) o medios líquidos (Middlebrook, 15 días-1 mes)
  • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): amplificación de material genético específico de M. tuberculosis en líquidos orgánicos y muestras de tejidos. Da resultados en poco tiempo. Alta especificidad y más sensibilidad que los cultivos (no en todos los estudios realizados)
  • Estudio de sensibilidad a fármacos si enfermedad TB6
  • Serología para VIH en TB confirmada
  • Diagnóstico de la infección TB in vitro. Nuevos métodos de inmunodiagnóstico: IGRA (Interferón Gamma Release Assay), Quantiferon-TB Gold® y T-SPOT-TB® (véase la tabla correspondiente)
Imagen Rx de tórax (dos proyecciones)7
  • TC torácico. En TB miliar, pacientes con infección por VIH, inmunocomprometidos, ante casos de dudosa adenopatía mediastínica, identificación de cavitaciones complicadas o bronquiectasias quísticas, evaluación prequirúrgica. Considerar en general en niños menores de 2-3 años convivientes con adultos bacilíferos8
  • Rx de tórax de control. Al menos una a los 2-3 meses. La evolución radiológica es más lenta que la clínica. Posteriormente puede no ser necesario si la evolución clínica es favorable9
  • La ecografía mediastínica también puede ayudar en el diagnóstico de TB mediante la detección de adenopatías (patológicas si son mayores de 10 mm o bien mayores de 5 mm localizados en varios compartimentos); no obstante, su uso no está incluido actualmente en las guías clínicas

Diagnóstico de la infección TB in vitro. Nuevos métodos de inmunodiagnóstico. IGRA (Interferón Gamma Release Assay): Quantiferon-TB Gold® y T-SPOT-TB® (../..)
  • No sustituyen a la prueba de tuberculina, que sigue siendo el test de elección en el cribado de la infección TB latente. No discriminan entre infección TB latente o enfermedad TB
  • La sensibilidad de los IGRA (Quantiferon-TB Gold® o T-SPOT-TB®) es similar al Mantoux, siendo 83-84% para los tres métodos. Los IGRA parecen ser algo más específicos para el diagnóstico de infección: Mantoux 88%, Quantiferon-TB Gold® 91%, T-SPOT-TB® 94%. Así, los IGRA parecen presentar menos falsos positivos por vacunación BCG o infección por la mayor parte de micobacterias ambientales (M. avium complex)
  • En niños menores de 5 años o con malnutrición, los IGRA tienen una sensibilidad menor. Los IGRA no deben ser utilizados para diagnóstico de ITL en menores de 2 años
  • Estrategia diagnóstica en 2 pasos. Se realiza una primera prueba (Mantoux sobre todo) y, si es negativa, se realiza la otra (se recomienda en muchas guías). Ambos métodos combinados (IGRA y Mantoux) pueden incrementar la sensibilidad diagnóstica en ciertos casos: tienen utilidad en casos de interferencia con BCG (positividad del Mantoux y sin riesgo de infección tuberculosa o contacto muy esporádico con un enfermo TB) y problemas diagnósticos (resultado negativo del Mantoux en inmunodeprimidos o con alto riesgo de infección TB)
  • Los IGRA tienen un periodo ventana más corto que el Mantoux (2 semanas). Tienen la ventaja de no precisar más que una visita (el Mantoux necesita una segunda visita para la lectura)
  • El T-SPOT-TB® podría tener mejor sensibilidad en pacientes con VIH
  • En adultos vacunados con BCG puede haber, poco es poco frecuente, un efecto booster si se realiza el IGRA tras aplicarse el Mantoux

Indicaciones de ingreso hospitalario
  • En general, los niños con sospecha de enfermedad TB suelen ingresarse al menos unos días, hasta completar los estudios microbiológicos oportunos. También se ingresan las formas extrapulmonares, salvo las ganglionares aisladas
  • Precisan ingreso más prolongado:
    • Formas pulmonares graves: con diseminación broncógena (bronconeumonía), compromiso pleural (derrame o neumotórax), atelectasias importantes, presencia de dificultad respiratoria o hemoptisis, forma cavitaria
    • Formas graves extrapulmonares con potencial mal pronóstico: meningitis tuberculosa10, tuberculosis miliar, tuberculosis genitourinaria, tuberculosis osteoarticular con compromiso de la columna (mal de Pott) o de grandes articulaciones, tuberculosis enteroperitoneal y tuberculosis pericárdica
    • Mal estado general del paciente
    • Edad menor de 12-24 meses
    • Sospecha de enfermedad TB resistente a fármacos
    • Fracaso de tratamiento previo (tras al menos 2 meses)
    • Asociación de enfermedades concomitantes (VIH11, inmunocompromiso, desnutrición), pacientes que requieran exploraciones complementarias complejas y necesidad de considerar tratamiento quirúrgico
    • Efectos adversos medicamentosos importantes
    • Problemas sociales y riesgo de incumplimiento terapéutico. Hasta completar el diagnóstico y supervisión terapéutica, incluso mediante tratamiento directamente observado (TDO)12

Tratamiento en la enfermedad tuberculosa
Fase De elección Alternativas
  • Inicial: 2 meses
  • HRZ (E)
  • Fase de inducción o bactericida
  • (H) Isoniacida: 10 mg/kg/día (máximo 300 mg)
  • (R) Rifampicina: 10 (10-20) mg/kg/día (máximo 600 mg)
  • (Z) Pirazinamida: 15-40 mg/kg/día (máximo 2 g)
  • (E) Etambutol: 15-25 mg/kg/día (máximo 2,5 g)
  • En una dosis diaria: H y R en ayunas, antes de desayuno; E con comida preferentemente; Z después de la toma
  • Dado el aumento de resistencias en nuestro país (>4%) se recomienda actualmente 4 fármacos en la fase inicial, salvo sensibilidad conocida a H. Añadir siempre un 4.º fármaco si:
    • Procedencia de un país con elevada resistencia (>4%) a la H (o habitar en zonas con resistencia primaria)
    • Sospecha de caso índice resistente a la H
    • Meningitis TB o enfermedad muy grave
    • Infección VIH
  • Cuarto fármaco a añadir. Elegir por este orden: 1) etambutol; 2) estreptomicina: 20-40 mg/kg/día IM, máximo 1 g; y 3) amikacina: 15-30 mg/kg/día IM/IV, máximo 1 g
  • Excepcionalmente H y R se pueden administrar por vía parenteral (E no está disponible para vía parenteral)
  • En el TDO intermitente en pacientes con difícil cumplimiento diario, se pueden dar 2-3 veces/semana desde la 2.ª semana a los 2 meses:
    • 3 dosis/semana: H: 15 mg/kg/día (máximo 900 mg); R: 10-20 mg/kg/día; Z: 50 mg/kg/día (máximo 2 g)
  • 3 dosis/semana: H: 15 mg/kg/día (máximo 900 mg); R: 10-20 mg/kg/día; Z: 50 mg/kg/día (máximo 2 g)
  • Fase de mantenimiento
  • H: 10 mg/kg/día (máximo 300 mg)
  • R: 10 mg/kg/día (máximo 600 mg)
  • En una dosis diaria, matinal
  • Cuatro meses de continuación en: pulmonar, adenitis, pleuritis, osteoarticular, pericarditis, abdominal, genitourinaria
  • En la meningitis tuberculosa: continuación de 10 meses. El E no atraviesa bien BHE y debería evitarse
  • Diseminada-miliar: 4-7 meses
  • En la infección por VIH: 7 meses
  • En los casos de resistencia a H (9-12 meses) o a R (12-18 meses) (conviene consultar a expertos)
  • Si existen lesiones cavitadas inicialmente y después de 2 meses el esputo permanece positivo: 7 meses
  • TDO: 2-3 días a la semana, 36 dosis, 18 semanas
  • Fármacos de primera línea: H, R, Z, E y estreptomicina
  • El resto son de 2.ª línea: amikacina, cicloserina, capreomicina, kanamicina, ofloxacino, etionamida, ácido paraaminosalicílico, linezolid, etc.

Otras medidas terapéuticas
Aislamiento
  • La mayoría de los niños con TB no son contagiosos
  • Se suspenderá cuando se haya iniciado el tratamiento, el frotis de esputo demuestre una disminución del número de organismos y la tos haya desaparecido
  • Considerar la posibilidad de que algún cuidador del niño sea fuente de contagio, hasta que se haya descartado enfermedad TB en ellos
Corticoides
  • Están indicados en caso de meningitis TB y deben considerarse también en: trastornos de la ventilación secundarios a compresión bronquial, pleuritis y pericarditis, TB miliar con compromiso respiratorio y TB abdominal
  • Prednisona por VO a 1-2 mg/kg/día (máximo 60 mg) durante 4-6 semanas y posterior supresión lenta. En TB meníngea: dexametasona a 0,6 mg/kg/día repartido en 4 dosis (o bien 0,8 mg/kg/día, en 2 dosis) y según evolución, se continuará con prednisona a 2 mg/kg/día con disminución progresiva posterior hasta retirar (prednisona inicial es una alternativa)

Tratamiento de la infección tuberculosa latente
De elección Alternativas
  • Isoniacida: 10 mg/kg/día, 9 meses (en inmunodeprimidos 12 meses). Una dosis diaria (máximo 300 mg)
  • Isoniacida: 10 mg/kg/día, 6 meses, diariamente
  • Isoniacida: 15 mg/kg/día, 9 meses, 2-3 veces por semana en TDO. Las primeras 4 semanas es obligada la administración diaria
  • En intolerancia a H o exposición a caso de resistencia a la H o sospecha de ésta13: rifampicina 10 mg/kg/día (máximo 600 mg/día), 6 meses, una vez al día, o en TDO 15 mg/kg/día, 3 veces por semana
  • Si exposición a cepa multirresistente (a H y R): no hay datos en niños, se recomienda vigilancia estrecha y prolongada
  • Otras opciones: H+R durante 3 meses (en fase de aprobación) o bien H más rifapentina semanal (12 semanas en ≥12 años según la FDA, no comercializada en España)

Profilaxis primaria o posexposición14
Isoniacida 5-10 mg/kg/día, 10-12 semanas
Repetir nuevamente la prueba de la tuberculina
  • Mantoux <5 mm: suspender isoniacida
  • Mantoux ≥5 mm y nueva radiografía normal: cumplir tratamiento de infección TB latente (ITL)
  • Mantoux ≥5 mm y Rx patológica o sintomatología: iniciar tratamiento de enfermedad TB, tras la obtención de las muestras apropiadas (esputo, jugos gástricos, etc.)
Ver algoritmo más adelante

Tratamiento de la TB congénita15
  • De elección: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y un aminoglucósido (por ej. amikacina)

Tratamiento de la TB durante el embarazo y la lactancia
  • Enfermedad tuberculosa: H, R y etambutol los 2 primeros meses. Si se usa pirazinamida16, el tratamiento al menos 6 meses; si no, al menos 9 meses. Piridoxina se recomienda siempre en embarazo y lactancia17
  • Si Mantoux positivo, mujer asintomática, Rx de tórax normal (con protección) y contacto con una persona contagiada: H durante 9 meses. Debería comenzarse después del 1.er trimestre
  • La estreptomicina no se debe utilizar nunca en el embarazo

Tratamiento-abordaje del recién nacido cuya madre tiene enfermedad TB o infección latente
Madre con Mantoux (+), asintomática y Rx normal
  • No requiere separación ni la realización de ningún estudio o tratamiento. Siempre que el niño esté asintomático
Madre con Mantoux (+) y Rx alterada: enfermedad TB
  • El niño debería evaluarse para descartar TB congénita y se debería descartar infección por VIH en la madre
  • Madre e hijo deberían separarse hasta que: la madre haya sido evaluada y ambos estén recibiendo el tratamiento adecuado que incluya H; la madre debería usar mascarilla hasta que se sepa que no es contagiosa (al menos 2 semanas de tratamiento efectivo)
  • La separación podría ser necesaria en el caso de TB multirresistente o en el caso de que pudiera existir un mal cumplimiento del tratamiento por parte de la madre. En estos casos valorar la administración de BCG18 al niño
  • Si se excluye TB congénita, administrar H hasta los 3-4 meses y realizar Mantoux e IGRA en el niño: si es (+) y no presenta enfermedad, administrar H 9 meses; si es (-) interrumpir H. Conviene, tras la evaluación inicial, repetir Rx de tórax a los 3 y 6 meses

Tratamiento quirúrgico
Se considerará en los siguientes casos:
  • Meningoencefalitis TB; si hidrocefalia: derivación ventriculoperitoneal o derivación externa urgente
  • Adenopatías tráqueobronquiales con compromiso respiratorio
  • Formas cavitarias persistentes
  • Pleuritis: toracocentesis, tubo de drenaje en caso de fístula/empiema
  • Lesiones localizadas en las que la población bacilar es resistente prácticamente a todos los fármacos
  • En ciertas formas extrapulmonares: pericarditis constrictiva, abscesos vertebrales, TB osteoarticular con abscesos superficiales accesibles o inestabilidad de la columna, abdominal en estenosis, perforación o fístula
  • En las adenopatías periféricas, salvo raras excepciones, debe contraindicarse la cirugía
  • La broncoscopia tiene indicación en la ablación de ciertos granulomas endobronquiales. Permite también el examen microbiológico de las secreciones bronquiales

Algoritmo de diagnóstico de la TB
Contacto con paciente con TB activa


Referencias bibliográficas

Abreviaturas: AAP: American Academy of Pediatrics. ADA: adenosine deaminase activity. AEP: Asociación Española de Pediatría. BCG: vacuna de Calmette-Guerin. BHE: barrera hemato-encefálica. CDC: Centers of Diseases Control and Prevention, USA. E: etambutol. FDA: Food and Drug Administration. H: isoniacida. IGRA: inmunodiagnóstico por Interferón Gamma-IFN-γ-Release Assay (Quantiferon-TB Gold, T-SPOT-TB). IM: vía intramuscular. ITL: infección tuberculosa latente. IV: vía intravenosa. LCR: líquido cefalorraquídeo. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. R: rifampicina. Rx: radiografía. TB: tuberculosis. TC: tomografía computerizada. TDO: tratamiento directamente observado. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VO: vía oral. Z: pirazinamida.

Notas aclaratorias
________________________

1 Otros factores de riesgo importantes son: infección reciente (últimos 2 años), inmunodeficiencia incluido VIH, tratamiento inmunosupresor como uso prolongado de corticoides o ciertas terapias biológicas.

2 La mayoría de los niños con TB no son contagiosos, salvo: lesiones pulmonares cavitadas, tinción positiva, afectación laríngea, enfermedad pulmonar muy extensa o TB congénita con manipulación de la vía aérea.

3 Indicaciones de realizar Mantoux: niños con contacto con personas con TB confirmada o posible, imágenes radiológicas o síntomas clínicos compatibles con TB, inmigrantes de zonas endémicas incluyendo adopciones internacionales y niños que hayan viajado a algún país endémico con estrecho y prolongado contacto con la población autóctona. Debe realizarse Mantoux anual a niños con VIH y adolescentes recluidos (ver algoritmo).

4 Conviene tener al menos una determinación inicial de hemograma y función hepática si se va a prescribir tratamiento farmacológico. Pueden haber anemia, leucocitosis y VSG elevada, pero son inespecíficas.

5 El aislamiento de la micobacteria, tras obtener la muestra por medio de aspirado de jugo gástrico o de esputo (espontáneo o inducido con aerosol de suero salino al 3%), será por:
- Métodos directos (tinción): Ziehl-Neelsen. Detecta 60-70% de cultivos positivos. Nuevos métodos de auramina-rodamina tienen una mayor sensibilidad y son más rápidos. Menos del 20% de los niños tienen baciloscopia positiva en esputo o aspirado de jugo gástrico.
- Cultivo en medio Lowenstein-Jensen, láminas con medios líquidos o medios radiométricos. Estos últimos aumentan en un 20% la rentabilidad de la muestra. Cultivo en medios líquidos dan un resultado más rápido (Middlebrook®, 15 días-1 mes). Con 3 aspirados gástricos consecutivos, en ayunas, por la mañana, se consigue un 30-50% de cultivos positivos.

6 Actualmente se recomienda realizar siempre estudio de resistencia a tuberculostáticos, excepto en el caso de tenerlo realizado en el contacto.

7 Radiología de tórax. No existen signos patognomónicos, pero se debe pensar en la posibilidad de TB pulmonar ante la presencia de adenopatías o la combinación de infiltrados parenquimatosos y cambios mecánicos inducidos por la compresión de la vía aérea por adenopatías. Hasta un 10% de los niños con TB pulmonar confirmada pueden presentar una imagen radiológica convencional normal.

8 Los niños menores de 2 o 3 años merecen una atención especial ya que en ellos el estado de infección latente podría ser más ficticia que real, y es más probable que tengan ya la enfermedad aunque estén asintomáticos. En este grupo de edad con prueba tuberculínica positiva y radiología normal, algunos autores indican la realización de una TC de tórax, aunque no existe consenso. Habría que tener en cuenta la radiación que implica la TC y la necesidad de sedación en muchos casos. Tampoco existe actualmente consenso para definir qué se considera adenopatía (probablemente >1 cm), ni si el tratamiento con 3 fármacos mejoraría la evolución de estos niños dada la baja carga bacilar existente en estos casos. Otras indicaciones de TC pueden verse en otras partes del texto (inmunodeprimidos, complicaciones...).
La ecografía mediastínica también puede ayudar en el diagnóstico de TB mediante la detección de adenopatías (patológicas si son mayores de 10 mm o bien mayores de 5 mm localizados en varios compartimentos); aunque en la actualidad su uso no está incluido en las guías clínicas.

9 Seguimiento. Tras el inicio del tratamiento puede observarse un marcado empeoramiento de las manifestaciones radiológicas y clínicas que podrían explicarse por la reacción de sensibilidad en las primeras 2-10 semanas de la infección. Por ello, si no existe empeoramiento clínico, el primer control radiológico debería realizarse a los 2-3 meses de iniciado el tratamiento. No es necesario que exista una Rx de tórax normal para finalizar el tratamiento, ni controles posteriores, salvo que exista un deterioro clínico posterior.

10 Meningitis tuberculosa. Es la complicación más grave de la TB, pues puede ser mortal o dejar graves secuelas si no se trata adecuadamente. La máxima incidencia ocurre en menores de 3-4 años. Se suele producir tras primoinfección TB y puede encontrarse afectación pulmonar hasta en un 75% de los casos. Clásicamente al inicio cursa con síntomas insidiosos e inespecíficos. Posteriormente y de forma progresiva, aparece clínica de meningoencefalitis: cambio de carácter, síntomas de inicio de hipertensión intracraneal, meningismo, cefalea, irritabilidad, parálisis de pares craneales, convulsiones, alteración del nivel de conciencia, focalidad, etc. Existen 3 estadios. Hallazgos en el LCR sugestivos: células de 10 a 500, predominio linfocitos (en raras ocasiones predominio de polimorfonucleares inicialmente), hiperproteinorraquia (1-3 g/l), hipoglucorraquia (típico <40 mg/dl; raro <20 mg/dl). ADA elevado (normal hasta 4 U/L). Sospechar TB si LCR aparentemente compatible con infección por virus, pero con glucosa baja o proteínas demasiado altas.

11 Tuberculosis en niños infectados por VIH. Suele ser más graves y progresiva, y es más probable que existan lesiones extrapulmonares. La radiología torácica es similar a las de los niños con inmunidad normal, pero hay más tendencia a extensión lobar y cavitación.

12 Existe un programa de la Comunidad de Madrid y Cruz Roja para implementar el TDO: tfno. 91-479-93-61, extensión 125. En
otras CC. AA. consultar a los servicios de salud pública.

13 La mayoría de expertos recomiendan usar H salvo que el aislamiento del caso índice sea resistente a la misma.

14 En el caso de niños ≥4 años puede no ser necesario la profilaxis hasta la repetición del Mantoux (recomendación de la AAP, pero no de la AEP ni de la SEIP). En niños inmunocomprometidos probablemente debería realizarse la profilaxis un total de 9 meses, independientemente del resultado del Mantoux a las 12 semanas.

15 La TB congénita es rara. Si se sospecha que un recién nacido puede tener TB congénita habría que realizar lo antes posible: Mantoux (normalmente negativo hasta los 3-4 meses), Rx tórax, fondo de ojo, ecografía abdominal y cerebral, punción lumbar y los cultivos apropiados, incluido 3 aspirados gástricos. Independientemente del Mantoux, se debería iniciar tratamiento lo antes posible. Si es posible, habría que analizar la placenta histológicamente y cultivarla para M. tuberculosis.

16 No se ha establecido la seguridadde la pirazinamida durante el embarazo, aunque muchos expertos la recomiendan. H, R y E son relativamente seguras para el feto. Debe evitarse estreptomicina ya que puede producir ototoxicidad fetal. La H se excreta en la leche, pero no se han descrito efectos adversos en el lactante.

17 En España, todas las presentaciones de la H en la actualidad combinan piridoxina en su presentación.

18 Administrar siempre tras comprobar que el Mantoux es negativo (en menores de 2 meses, además descartar TB congénita) y son VIH negativos. La vacuna BCG en raras ocasiones puede producir efectos secundarios que normalmente no son importantes, como absceso subcutáneo o adenopatía regional.


 
Inicio | ¿Qué es la Guía ABE? | Comité editorial | Autores | Contacto | RSS

Coordinación: Ángel Hernández Merino | Última actualización: 17-sep-2015

Logo Guía-ABE Logo Creative Commons Logo AEPap Logo Exlibris