Tratamiento de las infecciones en Pediatría
Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico
 

Atención: Texto no actualizado. Las recomendaciones que incluye pueden no ser las más apropiadas en el momento actual. Recomendamos precaución a la hora de aplicarlas en los pacientes

Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas)


Fecha de actualización: 15/09/2011

Cita sugerida: Martínez Ortiz A, González Granado LI, González-Tomé MI. Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) (v.1/2011). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 15-sep-2011; consultado eldd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La infección por Tripanosoma cruzi o enfermedad de Chagas es una enfermedad endémica desde el sur de Estados Unidos hasta el sur de Chile y Argentina; es una infección parasitaria crónica compleja y con alta morbimortalidad. Con el aumento de población inmigrante proveniente de países latinoamericanos endémicos, especialmente Bolivia, se han empezado a diagnosticar casos en nuestro medio.

Se transmite por: a) la picadura de un insecto de la familia de los triatómidos (chinche “del beso” o vinchuca), que tras la picadura y el rascado de la piel se produce el paso a la sangre de las formas amastigotas de T. cruzi; b) transfusión o trasplante de órganos; c) vertical, desde la mujer embarazada a su hijo; y d) menos frecuentemente por vía oral (alimentos contaminados con las heces de los insectos vectores) y accidente de laboratorio.

La mujer gestante infectada puede estar asintomática y por tanto desconocer el riesgo de transmisión vertical. Ésta oscila en torno al 2% en áreas no endémicas y alcanza el 4-6% en algunas zonas endémicas1. La enfermedad podría pasar desapercibida durante los primeros años de vida del niño y diagnosticarse ya en fase crónica. Por ello es necesaria la realización del cribado en las embarazadas procedentes de áreas endémicas y el seguimiento posnatal en caso de positividad2.

Es vital descartar la infección connatal en hijos de madre con enfermedad de Chagas, ya que el tratamiento del niño en estos casos conduce a casi el 100% de curaciones. 


Historia natural de la enfermedad de Chagas
Periodo de incubación 5-14 días; si transmisión por transfusión: 30-40 días
Fase aguda (1-2 meses)
  • 90%: asintomático
  • Signo de Romaña (20-50%) en zonas endémicas3 (edema palpebral unilateral, sin dolor, conjuntivitis y agrandamiento del nódulo linfático local)
  • Otras manifestaciones: fiebre, hipoglucemia, hepatomegalia, esplenomegalia, edema subcutáneo o miocarditis
Fase crónica indeterminada (varios años)
  • 50-70%: asintomáticos
Fase crónica sintomática (20-30 años después de la fase aguda)
  • 30-50%: asintomáticos
  • Enfermedad cardiaca o digestiva: a) enfermedad cardiaca: disfunción sinusal, miocardiopatía dilatada con o sin insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares, muerte súbita, fenómenos tromboembólicos; b) enfermedad digestiva: megacolon, megaesófago

Manifestaciones clínicas en el recién nacido
  • Más del 75% casos al nacer estará asintomático; no parece que produzca anomalías en el desarrollo fetal, si bien sí pueden producirse abortos o muerte fetal
  • Signos clínicos: prematuridad, bajo peso al nacer, hepatoesplenomegalia, ictericia, fiebre, edemas y miocarditis
  • Otras manifestaciones4: taquicardia persistente, aumento de los tiempos de conducción, insuficiencia cardiaca; alteraciones neurológicas como irritabilidad, temblor, crisis convulsivas, encefalitis, meningitis, calcificaciones cerebrales, microcefalia, coriorretinitis; hidrocele; alteraciones hematológicas (anemia microcítica e hipocroma, leucocitosis o leucopenia, neutropenia, plaquetopenia); alteraciones pulmonares: neumonitis, insuficiencia respiratoria

Recomendaciones para el control de la transmisión vertical de la enfermedad de Chagas
Mujer embarazadaTest serológico convencional (ELISA en plasma o suero) + confirmación con otro test convencional (generalmente IFI):
  • Permite detectar el 98-99% de las embarazadas infectadas
  • La positividad por 2 técnicas indica infección
Recién nacido (sólo en caso de resultado positivo en la madre)6 Descartar transmisión vertical mediante:
  • Pruebas parasitológicas en el primer mes de vida (antes del 6.º mes), y
  • Serología (inmunocromatografía de anticuerpos -ICT-) a partir del 6.º mes de vida
  • Es importante destacar que, en este momento, la detección de la IgM específica en el recién nacido no es valorable

Diagnóstico
Fase de la enfermedad Técnicas diagnósticas
Fase aguda (o los 6 primeros meses de vida)7
  • Técnicas parasitológicas directas: MicroStrout® o micrométodo de sangre de talón (sensibilidad del 95%)8
  • PCR para T. cruzi (sensibilidad de 98%): muy útil para el diagnóstico neonatal, si bien debe intentar confirmarse con un micrométodo8
Fase indeterminada o crónica (o más allá de los 6 meses de vida)9
  • Técnicas serológicas (ICT, ELISA, IFI, hemaglutinación indirecta)
  • En el diagnóstico de la enfermedad se requiere positividad de 2 pruebas serológicas realizadas con métodos diferentes para evitar posibles falsos positivos (por ej. con leishmaniasis cutáneo-mucosa)
Ver algoritmo más adelante

Fármacos para el tratamiento de la enfermedad de Chagas
Fármaco Vía Dosis Comentarios
Elección Benznidazol (Rochagan®  o Radanil®) Oral 5-7,5 mg/kg/día, repartido cada 12 horas, durante 30-60 días
  • Debe solicitarse a través de medicamentos extranjeros del servicio de salud autonómico correspondiente
  • Es frecuente la aparición de urticaria y otros exantemas (en escolares y adolescentes)
  • Se debe asociar antihistamínicos (y esteroides si fuera necesario) en caso de exantema10
Alternativa Nifurtimox (Lampid®) Oral 1-10 años 15-20 mg/kg/día
11-16 años 12,5-15 mg/kg/día
Repartido en 4 dosis, durante 90 días
  • Criterio de curación: seronegativización en 2 controles separados 6 meses
  • La desaparición de los anticuerpos en un fenómeno lento (alrededor del 85% de los pacientes en el plazo de 2 años)

Prevención y diagnóstico precoz
En zonas endémicas
  • Medidas de erradicación de los insectos vectores
  • Medidas de protección frente a picaduras del insecto: mosquiteras, insecticidas, etc.
En zonas no endémicas
  • En nuestro medio, el cribado de tripanosomiasis americana es universal y obligatorio en donantes desde el 20052
  • Cribado durante el embarazo en mujeres procedentes de zonas endémicas1
  • Cribado en hijos previos de madres infectadas
  • No hay vacuna disponible

Algoritmo
Algoritmo


Referencias bibliográficas
  1. Eurosurveillance. Chagas disease in Europe. Euro Surveill. 2011;16 (37). Disponible en http://www.eurosurveillance.org/
  2. Flores M, Martínez Ruiz MR, Camaño Gutiérrez I, y colsRecomendaciones para el control de la infección por Trypanosoma cruzi / Enfermedad de Chagas en gestantes latinoamericanas. [Internet] [consultado el 01/06/2011]. Disponible en http://www.neonatos.org/DOCUMENTOS/Chagas_Madrid.pdf
  3. González-Granado LI, Guillen-Fiel G, Rojo-Conejo P. In nonendemic areas, is microscopy better than polymerase chain reaction for diagnosis of congenital Chagas disease? Clin Infect Dis. 2010;50:279-80.
  4. González-Granado LI, Rojo-Conejo P, Ruiz-Contreras J, et al. Chagas disease travels to Europe. Lancet. 2009;373(9680):2025.
  5. González Tomé MI, Flores M, Rojo P, y cols. Enfermedad de Chagas en embarazadas en la Comunidad de Madrid. IV Congreso de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud internacional (SEMTSI). Enf Emerg. 2008;10:43.
  6. González Tomé MI, Rojo P, Flores-Chávez M. Enfermedad de Chagas. Prevención de la infección en el recién nacido. An Pediatr Contin. 2008;6(6):369-74.
  7. Igreja RP. Chagas disease 100 years after its discovery. Lancet. 2009;373:1340.
 

Abreviaturas: ELISA: Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay, ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas. IFI: inmunofluorescencia indirecta. ICT: inmunocromatografía de anticuerpos. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. TORCH: Toxoplasma, rubéola, citomegalovirus, herpes.

Notas aclaratorias
________________________

1Factores de riesgo: haber habitado en casas de adobe, zona rural, contacto con la vinchuca y haber recibido una transfusión sanguínea. Si bien son varios los países americanos afectados por la enfermedad, actualmente las mujeres procedentes de Bolivia constituyen el grupo de mayor riesgo y, por tanto, objeto de las medidas de control descritas aquí.

2Además del cribado en donantes de sangre y de órganos en personas procedentes de áreas endémicas. Ante la aparición de los primeros casos de Chagas transfusional para asegurar la calidad de la sangre y sus hemoderivados, y evitar el rechazo innecesario de potenciales donantes, se publicó el Real Decreto 1088/2005 , por el que se obliga a los centros de transfusión a realizar la detección serológica de los portadores de T. cruzi en todos los donantes nacidos, o hijos de madres nacidas, o que han sido transfundidos en países donde la enfermedad es endémica.

3Ya que sólo se produce donde existen vectores que al depositar las heces en el ojo del paciente produce una conjuntivitis química.

4La aparición de algún signo clínico se ha observado hasta en el 47% de los casos en series bolivianas, si bien son inespecíficos y comunes a las del grupo TORCH, por lo que es preciso sospecharlo para su diagnóstico. Los signos graves se objetivaron en el 27% de los casos, con una mortalidad del 10% en las primeras 48 horas.

5A realizar en cualquier momento del embarazo o incluso en mismo parto.

6A todo hijo de madre infectada se le realizará una prueba parasitológica en el primer mes de vida y una serología (inmunocromatografía de anticuerpos o ICT) a partir del sexto mes para descartar transmisión vertical.

7Se debe obtener 1 ml de sangre periférica para realizar la detección del parásito por la técnica del microhematocrito y PCR. En zonas no endémicas sería suficiente realizar PCR.

8El MicroStrout® es lo mismo que micrométodo o microhematocrito. Consiste en colocar la sangre en cinco tubos capilares y centrifugarla, buscando los parásitos con el microscopio en la interfase en los glóbulos rojos y blancos. Requiere la participación de un microbiólogo.

9A partir del 7.º-8.º mes de edad 2 serologías positivas son diagnósticas en niños o una PCR antes de los 6 meses de vida. El protocolo se inicia con un test de ICT+ en la madre, aunque la confirmación en la misma se establece con una segunda técnica serológica. La PCR también es diagnóstica de la enfermedad, aunque en la edad adulta la sensibilidad es menor (dependiendo de las series, alrededor del 60%).

10 La aparición de un síndrome de Stevens-Johnson, aunque poco frecuente, obliga a suspender el tratamiento.


 
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Coordinación: Ángel Hernández Merino | Última actualización: 17-sep-2015

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