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Sepsis en urgencias

Fecha de actualización: 24/04/2020

Cita sugerida: Riaza Gómez M, Pérez-Lescure Picarzo J. Sepsis en urgencias (v.2.0/2020). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 24/04/2020; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en https://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

La sepsis se ha definido clásicamente como un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)¹ provocado por una infección y que cursa con disfunción cardiovascular y/o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) o afectación de dos o más órganos (riñón, pulmón, hígado o sistema hematológico).

Actualmente, en el Tercer documento internacional de consenso para la definición de sepsis y shock séptico (Sepsis-3) publicado en 2016, se define la sepsis en adultos como la “disfunción orgánica” que pone en peligro la vida, causada por una respuesta mal regulada del huésped a la infección. Esta nueva definición pretende mejorar la identificación del paciente con sepsis respecto a las basadas en el SIRS. Probablemente se termine adoptando esta misma definición para los niños.

La causa más frecuente es la infección bacteriana, aunque también pueden producirla virus y hongos. Factores como la edad, enfermedades asociadas, estado inmunológico y vacunal y foco infeccioso asociado condicionan la etiología y, por consiguiente, el tratamiento antibiótico empírico inicial.

La presencia de fiebre² y afectación del estado general, con decaimiento, mal color o mala perfusión, asociado o no a otros signos y síntomas como exantema petequial, cianosis o disminución del nivel de conciencia nos deben hacer pensar en este cuadro.

El shock séptico³ es una sepsis en la que las anomalías circulatorias y metabólicas están asociadas a mayor riesgo de mortalidad. Se define cuando la disfunción cardiovascular es la que predomina, con disminución de la perfusión y oxigenación tisular. La hipotensión⁴ no es un signo necesario, pero sí es confirmatorio de shock establecido.

Además de establecer el tratamiento antimicrobiano de forma empírica lo antes posible, es fundamental el tratamiento de soporte intentando anticiparse o tratar precozmente aquellas alteraciones desencadenadas por la excesiva respuesta inflamatoria que produce la infección en el paciente. El tratamiento agresivo con fluidos y drogas vasoactivas en la primera hora es decisivo para el pronóstico.

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: el documento actual cambia la definición de sepsis y shock séptico basándose en la afectación circulatoria y en la alteración del estado mental como pilares básicos para sospechar una sepsis en un paciente con datos de infección sospechada o probada. Desaparece el concepto de sepsis grave. Como novedad, se incide en la importancia del tratamiento precoz ante la sospecha de sepsis siguiendo un cronograma de actuación inicial en los primeros 15 minutos. Se indica también cómo proceder para el traslado al hospital.

FACTORES DE RIESGO QUE PREDISPONEN A DESARROLLAR UN CUADRO DE SEPSIS
Edad: a menor edad más riesgo de sepsis, sobre todo <3 meses. Enfermedades crónicas previas: síndrome nefrótico, fibrosis quística, malnutrición… Malformaciones urinarias: reflujo vésicoureteral, estenosis de la unión pieloureteral grave. Inmunosupresión: congénita, pacientes oncológicos, VIH, tratamiento crónico con corticoide, asplenia… Portadores de sondas /catéteres: sonda vesical, derivación ventrículoperitoneal, catéter central. Pérdidas de barreras naturales: piel, gastroenteritis por gérmenes enteroinvasivos… Contacto estrecho con infecciones transmisibles: enfermedad meningocócica.

FACTORES DE RIESGO QUE PREDISPONEN A DESARROLLAR UN CUADRO DE SEPSIS

Edad: a menor edad más riesgo de sepsis, sobre todo <3 meses.
Enfermedades crónicas previas: síndrome nefrótico, fibrosis quística, malnutrición…
Malformaciones urinarias: reflujo vésicoureteral, estenosis de la unión pieloureteral grave.
Inmunosupresión: congénita, pacientes oncológicos, VIH, tratamiento crónico con corticoide, asplenia…
Portadores de sondas /catéteres: sonda vesical, derivación ventrículoperitoneal, catéter central.
Pérdidas de barreras naturales: piel, gastroenteritis por gérmenes enteroinvasivos…
Contacto estrecho con infecciones transmisibles: enfermedad meningocócica.

ETIOLOGÍA
EDAD	FRECUENTES	MENOS FRECUENTES
RECIÉN NACIDO	S. agalactiae E. coli	S. aúreus, Klebsiella sp., Listeria monocytógenes, virus herpes, enterovirus, citomegalovirus
LACTANTES 1-3 MESES	E. coli S. agalactiae S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae	S. aureus Salmonella enteritidis Virus
NIÑOS > 3 MESES	N. meningitidis S. pneumoniae	E. coli, S. aureus, S. pyogenes, Salmonella enteritidis Virus
Según los factores de riesgo y antecedentes personales la etiología podría ser diferente, por lo que a su ingreso en el hospital se considerará para establecer el tratamiento antibiótico definitivo.

EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE SEPSIS EN CUALQUIER NIVEL ASISTENCIAL

La evaluación del paciente e identificación precoz de posible sepsis es fundamental. En urgencias, tanto en medio hospitalario como en atención primaria, se pueden iniciar las medidas de detección y abordaje inicial del tratamiento. Se valorará si existe alteración del triángulo de evaluación pediátrica.

Valoración por enfermería/pediatra

Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)

En la sepsis los signos clínicos van a traducir la situación de hipoperfusión tisular.

El lado más frecuentemente alterado es el circulatorio⁵: Taquicardia/bradicardia, relleno capilar lento ≥3seg, disminución de pulsos periféricos con extremidades frías y coloración de la piel pálida, moteada y/o cianótica, o bien, aspecto demasiado rosado con relleno capilar inmediato y pulsos saltones⁶.

El segundo lado más frecuentemente afectado es la alteración de la apariencia con alteración del estado mental⁷: Irritabilidad o letargia con tendencia al sueño o escasa reactividad.

Si TEP alterado: Valorar el ABCDE e iniciar estabilización

TEP alterado (de shock compensado o no) en el contexto de una infección sospechada o probada + Tª > 38 ºC o < 36ºC + 1 de los 2

1) Alteración de la FC

2) Alteración de la FR

Llamar a pediatra si no estaba hasta el momento

TEP alterado (de shock compensado o no)+ Tª > 38 ºC o < 36ºC + alteración de FC y/o FR

Explicación por otro motivo: dolor, medicación, anemia, deshidratación o estímulos externos

Sí

Sospecha de SEPSIS

Tratamiento y Reevaluación

Check list de sepsis⁸	SÍ	NO
Alteración Tª (Fiebre o hipotermia)
Taquicardia/bradicardia
Taquipnea
Hipotensión arterial
Relleno capilar ³3 seg
Alteración estado mental
Alteración pulso: débil o saltón
Alteración piel: moteada, fría, petequias/equímosis

- Anamnesis y examen físico breve

- Tener en cuenta factores de riesgo: edad <3meses, enfermedad de base, pacientes inmunocomprometidos, postoperados, portadores de catéter…

Iniciar protocolo de manejo de sepsis / shock séptico

Si 3 o más signos positivos en el Check list
Si 2 o más signos en pacientes con factores de riesgo
Si hipotensión arterial

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE SEPSIS EN CUALQUIER NIVEL ASISTENCIAL
La sospecha clínica de sepsis es criterio suficiente para iniciar la resucitación hemodinámica en cualquier nivel asistencial y activar el traslado lo antes posible al centro de referencia, en el caso de que el niño se encuentre en el ámbito extrahospitalario. La sepsis es una enfermedad tiempo-dependiente por lo que la detección precoz llevará al inicio de antibioterapia y soporte hemodinámico con administración de fluidos, en los primeros 15 minutos. Este soporte se debe establecer ya en atención primaria o en la urgencia en menos de 1 hora. A continuación, se detalla el protocolo y cronograma de la atención inicial de la sospecha de sepsis.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE SEPSIS EN CUALQUIER NIVEL ASISTENCIAL

La sospecha clínica de sepsis es criterio suficiente para iniciar la resucitación hemodinámica en cualquier nivel asistencial y activar el traslado lo antes posible al centro de referencia, en el caso de que el niño se encuentre en el ámbito extrahospitalario.
La sepsis es una enfermedad tiempo-dependiente por lo que la detección precoz llevará al inicio de antibioterapia y soporte hemodinámico con administración de fluidos, en los primeros 15 minutos. Este soporte se debe establecer ya en atención primaria o en la urgencia en menos de 1 hora.
A continuación, se detalla el protocolo y cronograma de la atención inicial de la sospecha de sepsis.

Protocolo de manejo de paciente con sospecha de sepsis

0 min.	Inicio de oxigenoterapia al 100% y monitorización: FC, SatO₂,FR, TA, Tª Obtener acceso IV (2 vías periféricas) o intraósea (si no se consiguen venosas) + analítica: Gasometría con láctico y calcio iónico, hemograma, hemocultivo, perfil hepatorrenal con PCR y PCT, coagulación con dímero D. Valorar otros cultivos Valorar nivel de conciencia y determinar glucemia capilar. ACTIVAR TRASLADO en ambulancia medicalizada. Avisar al hospital de referencia (con UCIP).
	9
5 min.	Comenzar expansión con cristaloides 20 ml/kg rápido. Continuar con expansiones de 10-20ml/kg, hasta mejoría de la perfusión, pero hasta un máximo de 40-60 ml/kg. Parar si aparecen signos de sobrecarga hídrica (hepatomegalia, crepitantes), pues la sobrecarga de fluidos podría empeorar el pronóstico. Por tanto: Reevaluar respuesta y ABCD después de cada expansión. Comienzo de antibioterapia rápido, tras primer bolo de fluidos (aunque no se haya podido extraer cultivo) < 1mes: ampicilina 75 mg/kg + cefotaxima 50 mg/kg o ceftriaxona 75 mg/kg > 1mes: cefotaxima 75 mg/kg (máx 1 g) o ceftriaxona 100 mg/kg (máx 4 g) Corrección de hipoglucemia: S. glucosado 10%¹⁰: 2,5 ml/kg, ritmo 2-3 ml/min IV. Corrección de hipocalcemia (cuando se disponga del resultado): Gluconato cálcico 10%: 0,5-1 ml/kg diluido al medio con s.glucosado 5%, IV lento.
	10
	¿Shock refractario a fluidos?
15 min.
	Inicio de inotropo (IV periférica/IO), de elección Adrenalina (0.05-0.3 mcg/Kg/min) Alternativa: dopamina 5-10 mcg/kg/min

PREPARACIÓN DE DROGAS INOTROPICAS
DROGA (Presentación)	DOSIS INICIAL (mcg/kg/min)	EFECTOS	PREPARACION
ADRENALINA (1/1000; 1 mg=1 ml)	0,05 – 0,3	↑GC	Kg x 0,03 = mg de droga a diluir hasta 50ml de SG 5% Ritmo inicial 5 ml/h i.v. 5 ml/h=0,05 mcg/Kg/min
DOPAMINA 200 mg/5 ml (1 ml=40 mg) 200 mg/10 ml (1 ml=20 mg)	5 -10	↑GC VC	Kg x 3= mg de droga a diluir hasta 50 ml de SG 5% Ritmo inicial 10 ml/h i.v. 10 ml/h=10 mcg/Kg/min
GC: gasto cardiaco; VC: vasoconstrictor

TRASLADO DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE SEPSIS

Cualquier paciente con sospecha de sepsis deberá ser trasladado al hospital.
En el medio extrahospitalario se mantendrá la oxigenoterapia, el soporte hemodinámico y la monitorización hasta la llegada de la ambulancia.
Se reevaluará al paciente valorando si se consigue restablecer la perfusión sistémica (mejoría de la taquicardia, el relleno capilar ≤ 2 seg y el estado de conciencia).
Para el traslado se registrará la historia, exploración, constantes, tratamiento pautado y respuesta obtenida.

Se debe valorar la posible necesidad de intubación antes del traslado en función de la situación hemodinámica, respiratoria y del nivel de conciencia.

Para la secuencia rápida de intubación se utilizará preferentemente:

1º Atropina (vial 1 mg/ml): 0,02 mg/kg iv (min 0,1 mg; máx 1 mg) +

2º Ketamina (vial 500 mg/10 ml): 1 mg/kg iv o 5 mg/kg im.¹¹

El transporte se realizará en ambulancia con médico y enfermera con manejo del paciente pediátrico, asegurando la continuidad de la monitorización y tratamiento.

Referencias bibliográficas

Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, DeCaen A, Deymann A et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine*. Crit Care Med 2009; 37:666–688.
Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, Deymann AJ, Lin JC, Nguyen TC, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017, 45 (6): 1061-1093.
Flores González JC, Estalella Mendoza A, López-Herce Cid J. Shock. Manual de cuidados intensivos pediátricos. 5ª Edición. Publimed.
Jaramillo Bustamante JC, Marín Agudelo A, Piñeres Olave B. Sepsis. Manual de cuidados intensivos pediátricos. 5ª Edición. Publimed.
Scott L.Weiss, MD, Wendy J Pomerantz,MD,MS. Septic shock in children: rapid recognition and initial resuscitation(first hour). UpToDate Inc.https://www.uptodate.com (Acceso el 24 abril 2020)
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810.
Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MSD, Flori HR, Inwald DP, et al. Surviving Sepsis Campaign InternationalGuidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med. 2020 Feb;21(2): e52-e10

Abreviaturas: FC: Frecuencia cardiaca. FR: Frecuencia respiratoria. GC: Gasto Cardiaco. IO: Intraósea. IV: intravenoso. PCR: proteína C reactiva. PCT: procalcitonina. SIRS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. TA: Tensión arterial. TEP: Triángulo de Evaluación Pediátrica. UCIP: Unidad de cuidados intensivos pediátricos. VC: vasoconstrictor

Notas aclaratorias

Criterios de SIR

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS)
Alteración de la temperatura central (rectal/sublingual): ≥38,5ºCo <36ºC Leucocitosis o leucopenia (en ausencia de tratamiento con quimioterapia) o más de un 10% de formas inmaduras.
Taquicardia: >2DS para la edad, en ausencia de estímulo externo como dolor, drogas. Bradicardia, en menores de un año :<1DS para la edad, en ausencia de estímulo vagal, tratamiento con β bloqueantes o cardiopatía congénita). Taquipnea (>2DS para la edad) o necesidad de ventilación mecánica (salvo debido a anestesia o enfermedad neuromuscular).
Para el diagnóstico de SIRS tiene que cumplir al menos 2 criterios, siendo uno de los cuales la alteración de la temperatura o alteración del nº de leucocitos.
Edad	Frecuencia cardiaca (lpm)		Frecuencia respiratoria (rpm)	Nº de Leucocitos X 10³mm³
Edad	Taquicardia	Bradicardia	Frecuencia respiratoria (rpm)	Nº de Leucocitos X 10³mm³
< 1 semana	>180	<100	>50	>34
1 semana-1 mes	>180	<100	>40	>19,5 o <5
1 mes-1 año	>180	<90	>34	>17,5 o <5
2-5 años	>140	no aplicable	>22	>15,5 o <6
6-12 años	>130	no aplicable	>18	>13,5 o <4,5
13-18 años	>110	no aplicable	>14	>11 o <4,5

² Hipotermia en el neonato o lactante pequeño.

³ La definición se ha modificado siguiendo las guías actuales. El shock puede estar compensado (taquicardia, palidez y/o relleno capilar ≥ 3seg), o descompensado (alteración del sensorio, hipotensión).

⁴ La hipotensión no es un criterio necesario para la definición de shock. La hipotensión es un signo tardío y de mal pronóstico en el shock séptico en niños. Conforme las medidas compensatorias fracasan, se producen cambios en el estado mental (irritabilidad, somnolencia, desconexión) debidos a un menor aporte de O₂ al cerebro: shock descompensado. En las fases finales aparecerá hipotensión: shock descompensado avanzado.

⁵ La afectación del lado circulatorio que se traduce clínicamente en palidez y/o alteración del relleno capilar, indica ya una situación de shock.

⁶ Se define como shock compensado la alteración única del lado circulatorio.

⁷ Se define como shock descompensado, la alteración de la circulación y la apariencia, como evidencia de alteración de la perfusión cerebral, los mecanismos de compensación fisiológicos no son capaces de mantener una adecuada perfusión.

⁸

En los pacientes en la urgencia hospitalaria o ingresados se deben valorar además otros signos de disfunción orgánica que se muestran en la siguiente tabla:

Cardiovascular	Respiratorio	Renal	Neurológico
Relleno capilar > 2 seg o inmediato Pulsos disminuidos o saltones Extremidades frías Piel moteada Presión arterial diferencial amplia	Aumento de soporte respiratorio En cardiopatías congénitas: aumento de requerimientos de O₂	Oliguria < 1 cc/kg/h	Irritable Agitado Somnoliento Confuso Letárgico

⁹ En Atención Primaria:

Si hay indicación se debe canalizar una vía periférica para iniciar tratamiento expansor y, si es posible, se recogerán muestras para su procesamiento una vez llegue el paciente a las urgencias hospitalarias.
- Tubo de hemograma
- Tubo de coagulación
- Tubo de bioquímica
- Tubo de hemocultivo si lo hubiera.
Los servicios de urgencias de Atención Primaria/Ambulancia medicalizada deben de disponer de agujas intraóseas para infundir líquidos y drogas, cuando el acceso venoso no haya sido posible.

¹⁰ En Atención Primaria:

La antibioterapia debe ser inmediata, a ser posible con el primer bolo de fluidos.
En AP se dispone de Cefotaxima o Ceftriaxona, según los centros.
La ceftriaxona para uso intramuscular, si se reconstituye con la ampolla de disolvente que la acompaña, no se puede administrar por vía endovenosa porque es una solución de lidocaina.
Si no se dispone de suero glucosado al 10% se puede obtener de la siguiente forma: introducir asépticamente 10 ml de Glucosado al 50% en 100 ml de Glucosado al 5%. La solución resultante contendrá 10 g. de glucosa en 100 ml de suero.
La corrección de calcio se realizará en medio hospitalario, urgencias o UCIP, una vez que se conozcan los resultados analíticos.

¹¹ Dilución: Para preparar una solución diluida que contenga 1 mg/ml de ketamina, transferir asépticamente 10 ml a 500 ml de solución de glucosa al 5% o de suero salino al 0,9% y mezclar bien. La solución resultante contendrá 1 mg/ml de ketamina en glucosa al 5% o de suero salino al 0,9% y es estable durante 24 horas.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/ [*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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