Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

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Pinchazo accidental y otras exposiciones a virus transmitidos por sangre y fluidos corporales.


Fecha de actualización: 05/01/2019
(V.3.0/2019)

Cita sugerida: Cita sugerida: Villaverde S,  Bello P, Rojo P. Pinchazo accidental y otras exposiciones a virus transmitidos por sangre y fluidos corporales (v.4/2019). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea][actualizado el 05/01/2019; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

En este documento1 se propone una pauta de actuación en los casos en los que un niño haya estado expuesto a sangre u otros fluidos corporales que puedan estar contaminados por virus de transmisión parenteral (profilaxis postexposición, PEE).

Los tipos de exposición que se consideran son: contacto con una jeringuilla/aguja/cuchilla abandonada,  contacto o abuso sexual, mordedura por otro niño/adulto y exposición mucocutánea (incluyendo ojos, mucosa oral y genital) a fluidos que pueden estar infectados por algún agente de los considerados.

En este capítulo vamos a considerar la actitud a seguir respecto a un posible contagio con los virus VHB, VHC y VIH. En caso de mordedura o contacto sexual consentido o no (abuso) deben considerarse además otros patógenos, por lo que se recomienda consultar los capítulos correspondientes de la guía ABE:  Abuso sexual (prevención de las infecciones de transmisión sexual), Infecciones de transmisión sexual en adolescentes, Infecciones de la piel y partes blandas (III): mordeduras y tratamiento

El riesgo de transmisión en relación al fluido biológico es mayor en el contacto con sangre y algo menor con semen y secreciones vaginales. La orina, las heces y la saliva no son fuente de contagio del VIH si no contienen sangre.

No se ha descrito ningún caso de contagio del VIH por pinchazo con una jeringuilla abandonada. No se considera riesgo el hecho del contacto del VIH con una piel íntegra.


Cambios más importantes respecto a la versión anterior: se han revisado las indicaciones de profilaxis, así como los fármacos de uso en la exposición a VIH que precisa profilaxis postexposición actualizándolos a las últimas recomendaciones.

Actitud ante un contacto con sangre/fluido biológico posiblemente contaminado
  1. Lavado con abundante agua y jabón de la zona afecta, salvo en casos de abuso sexual. Se puede emplear un antiséptico tópico sobre la herida. En el caso de mucosas, empleo de agua o suero fisiológico exclusivamente.
  2. Determinar si es necesaria la profilaxis postexposición para VIH, VHB o VHC.
  3. Notificar la situación a los padres o tutores legales, en caso de que no estén acompañados por ellos.
  4. En caso de sospecha o abuso sexual, actuar conforme el protocolo correspondiente.
  5. Realización de estudios serológicos y analíticos basales.
  6. Evaluar el calendario vacunal y actualizar si procede, incluyendo profilaxis antitetánica si está indicada.
  7. Si la primera atención sanitaria tiene lugar en atención primaria, derivar a urgencias del hospital de referencia. En caso de que la primera atención se preste en medio hospitalario, no dar de alta sin realizar todos los estudios previos y sin iniciar el tratamiento cuando estuviese indicado, así como programar el seguimiento necesario.
  8. Inicio del tratamiento farmacológico si está indicado.
  9. Establecer el calendario de seguimiento y controles analíticos que procedan.
Estudios complementarios
Situación Riesgo estimado Estudios recomendados
Laboratorio Microbiología
  • Contacto con jeringuilla abandonada sin pinchazo
  • Piel intacta en contacto con sangre o fluidos contaminados
  • Mordeduras sin lesión en la piel
  • Besos
 Riesgo de transmisión inexistente o insignificante No indicados No indicados
  • Pinchazo superficial/profundo con una jeringuilla inmediatamente tras haber sido usada
  • Pinchazo con jeringuilla de procedencia desconocida
  • Salpicadura de sangre a ojos o boca
  • Sexo oral sin protección
  • Piel lesionada que no sangra en contacto con fluidos contaminados
  • Utilizar una jeringuilla usada reciente de origen desconocido
  • Contacto con sangre abundante sobre mucosa o piel no íntegra
  • Mordedura con lesión en la piel
  • Abuso sexual o contacto consentido con penetración sin protección
 Riesgo de transmisión de VHB, VHC y VIH Hemograma y bioquímica2 Serología VHB, VHC y VIH
Profilaxis frente al VHB3
La pauta a seguir depende del estado de vacunación de la persona expuesta y su respuesta o no a la vacuna. En la siguiente tabla se exponen las indicaciones recomendadas en cada situación.
Protocolo de actuación frente a una exposición accidental al virus de la hepatitis B
Estado vacunal del expuesto Profilaxis según infección en el paciente fuente
HBsAg + o desconocido HBsAg -
No vacunado/vacunación incompleta IGHB (1 dosis) + Vacuna (3 dosis) Vacuna
 (3 dosis)
Vacunación completa: cuantificar antiHBs lo antes posible
  1. Protegido (anti-HBs≥10 mUI/ml)
 Ninguna Ninguna
  1. No protegido (anti-HBs <10 mUI/ml) y no respondedor4
  • 2 series completas de vacuna: IGHB (2 dosis, separadas por 1 mes)
  • 1 serie completa de vacuna: IGHB (1 dosis) + completar nueva serie de vacunación
  • 2 series completas de vacuna: ninguna
  • 1 serie completa de vacuna: administrar una dosis adicional de vacuna VHB

La profilaxis indicada es la administración de una dosis de inmunoglobulina hiperinmune (0,06 ml/kg; dosis mínima: 0,5 ml; dosis máxima: 5 ml), preferiblemente en las primeras 24 horas o hasta un plazo máximo de 14 días después de la exposición, e iniciar la vacunación según la pauta estándar (tres dosis: 0, 1, 6 meses). La efectividad de esta pauta de profilaxis es del 75 %.

Profilaxis frente al VHC
  • No existe profilaxis postexposición en el momento actual.
  • Es necesario informar a la familia de que en caso de infección por el VHC existe tratamiento y que los nuevos tratamientos son curativos, más sencillos y con muy pocos efectos secundarios.
  • En caso de confirmarse la infección, deben ser remitidos a un centro con experiencia en el tratamiento
Profilaxis frente al VIH. Recomendaciones según el riesgo5
Situación Riesgo estimado Recomendación de profilaxis
  • Contacto con jeringuilla abandonada sin pinchazo
  • Piel intacta en contacto con sangre o fluidos contaminados
  • Mordeduras sin lesión en la piel
  • Besos (sin heridas sangrantes en mucosa)
 Riesgo inexistente o insignificante No hacer profilaxis
  • Pinchazo con jeringuilla de procedencia desconocida
  • Salpicadura de sangre a ojos o boca
  • Piel lesionada que no sangra en contacto con fluidos contaminados
  • Sexo oral sin protección
 Riesgo bajo (0,01-0,05%) Valoración individual de cada caso en función de la fuente de contagio
  • Utilizar una jeringuilla usada reciente de origen desconocido
  • Contacto con sangre abundante sobre mucosa o piel no íntegra
  • Contacto sexual sin protección
 Riesgo moderado (0,05-0,8%) Valoración individual de cada caso en función de la fuente de contagio
  • Pinchazo profundo o con abundante sangrado con una jeringuilla inmediatamente tras haber sido usada
  • Mordedura con lesión en la piel
  • Compartir jeringuilla o aguja (material cortante).
  • Abuso sexual o contacto consentido con penetración sin protección
 Riesgo apreciable (0,8-3%) Si la fuente es VIH positiva con carga viral indetectable o negativa: no precisa profilaxis
Si la fuente es VIH positiva con carga viral detectable o desconocida: recomendar profilaxis
Profilaxis frente al VIH. Fármacos y dosificación
Iniciar sólo si:
  • No han transcurrido más de 72 horas desde la exposición (mejor si se comienza en las primeras 6 horas postexposición).
  • La familia está dispuesta a realizar el seguimiento, conociendo los efectos secundarios del mismo, y a mantener el mismo durante 4 semanas. La pauta en el momento actual debería ser la siguiente:
    • Adolescentes mayores de 12 años: Dolutegravir5 o Raltegravir + Tenofovir/Emtricitabina
    • Niños de 2 a 12 años: Dolutegravir6 o raltegravir+ Tenofovir + Lamivudina
    • Niño de 1 mes a 2 años: Raltegravir + Zidovudina + Lamivudina
Debe realizarse en un centro hospitalario, en una unidad con experiencia en infección por VIH (a través de unidades específicas o los servicios de urgencias, según disponibilidad). Los fármacos usados se obtienen habitualmente a través de los servicios de farmacia hospitalaria. Duración: 4 semanas.
Fármacos en caso de PEE de VIH
Fármaco Presentación Dosis (según edad), VO Efectos secundarios Observaciones
Zidovudina (AZT) Retrovir® Jarabe 100 mg/10ml
  • 4 a < 9 kg, 24 mg/kg/día, cada 12 horas
  • 9 a < 30 kg, 18 mg/kg/día, cada 12 horas
 Frecuentes: neutropenia, anemia, cefalea No frecuentes: miopatía, toxicidad hepática Con o sin alimentos
Lamivudina (3TC) Epivir® Jarabe 100 mg/10 ml Comprimidos 150 mg Jarabe: 8 mg/kg/día, cada 12 horas
  • 14 a < 20 kg:
    75 mg (1/2 comp) AM
    75 mg (1/2 comp) PM
  • 20 a < 25 kg:
    75 mg (1/2 comp) AM
    150 mg (1 comp) PM
  • ≥25 kg:  
    150 mg (1 comp) AM
    150 mg (1 comp) PM
 Nauseas, diarrea, neuropatía periférica Con o sin alimentos
Tenofovir (TDF) Viread® Comprimidos 150 mg
Comprimidos 200 mg
Comprimidos 250 mg
Comprimidos 300 mg
  • 17 a < 22 kg, Comprimido 150 cada 24 h
  • 22 a < 28 kg, Comprimido 200  cada 24 h
  • 28 a < 35 kg, Comprimido 250 cada 24 h
  • ≥35 kg, Comprimido 300  cada 24 h
    
Truvada® (Tenofovir (TDF) y Emtricitabina (FTC)) Comprimidos: TDF 245 mg/ FTC 200 mg > 12 años: 1 comprimido cada 24 horas Cefalea, diarrea, náuseas, vómitos, neutropenia, hiperglucemia, hipertrigliceridemia, disfunción tubular renal, No usar si insuficiencia renal
Con o sin alimentos
Raltegravir (RAL) Comprimidos recubiertos con película: 400 mg
Comprimidos masticables 25 mg y 100 mg		 >25 kg: 1 comprimido 400 mg cada 12 horas. Comprimidos masticables:
  • 11 a <14kg: 75 mg cada 12 h
  • 14 a <20kg: 100mg cada12 h
  • 20 a <28kg: 150mg cada 12 h
  • 28 a <40kg: 200mg cada 12 h
  • >40kg: 300mg cada 12 h
 Insomnio, cefalea, náuseas, astenia. Con o sin alimentos
Dolutegravir (DTG) Comprimidos de 50 mg > 25 kg: 1 comprimido 50 mg cada 24 horas     Con o sin alimentos
Seguimiento
Debido a la gran ansiedad que genera la situación en todos los casos se citará a la familia y al niño para resultados de la serología basal a los 3-5 días del pinchazo. La serología para VHB, VHC y VIH se debe repetir a las 6, 12 y 24 semanas de la exposición.
Si se ha iniciado medicación antirretroviral se debe programar las siguientes revisiones:
  • 72 horas: revisión clínica, verificación de serologías si se han extraído (niveles basales). Se valorará la adherencia y efectos tóxicos, así como la pertinencia de su continuidad. Apoyo psicológico si es necesario.
  • 14 días: revisión clínica, valorar adherencia y toxicidad. Hemograma, función hepática y renal.
  • 28 días: revisión clínica, valorar adherencia y toxicidad.

Notas: Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.

Referencias bibliográficas
  • Polo R, Lozano F, González P, coordinadores. Documento de Consenso sobre profilaxis postexposición ocupacional y no ocupacional en relación con el VIH, VHB y VHC en adultos y niños. SPNS, GESIDA, CEESCAT, SEIP Y AEP. Disponible en: http://gesida-seimc.org/wp-content/uploads/2017/02/gesida-guiasclinicas-2015-Profilaxispostexposicion-VIH-VHC-VHB.pdf
  • Havens PL. Postexposure prophylaxis in children and adolescents for nonoccupational exposure to human immunodeficiency virus. Pediatrics. 2003;111:1475-89.
  • American Academy of Pediatrics. Red Book 2018: Report of the Committee on Infectious Diseases. David W. Kimberlin. American Academy of Pediatrics; 2018.
  • C Foster, G Tudor-Williams, A Bamford. Post-Exposure Prophylaxis (PEP) Guidelines for children and adolescents potentially exposed to blood-borne viruses. CHIVA. En: https://www.chiva.org.uk/files/1215/4454/3739/CHIVA_PEP_2017.pdf Consultado el 31 diciembre 2018
  • CDC. Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016 En: https://stacks.cdc.gov/view/cdc/38856 Consultado el 31 de diciembre de 2018
  • Interim Statement Regarding Potential Fetal Harm from Exposure to Dolutegravir –Implications for HIV Post-exposure Prophylaxis (PEP) 2018 En: https://stacks.cdc.gov/view/cdc/38856 Consultado el 31 de diciembre de 2018

Notas aclaratorias

1 Hay pocos estudios acerca de la prevalencia de la transmisión de infecciones a través de la sangre y fluidos biológicos. La mayoría de los datos se refieren a exposiciones laborales de trabajadores de la salud. La transmisión por pinchazo con aguja en exposiciones laborales para el virus de la hepatitis B es del 6-30%, por virus C del 1.8% y de VIH del 0.3%. En el caso de contacto mucocutáneo, la transmisión del virus del VIH es extremadamente baja, y no se han descrito casos de transmisión entre escolares.

2 Perfil renal y hepático: valorar afectación hepática preexistente y confirmar función renal para adecuar dosis de tratamiento si estuviese indicado.

3 El período máximo de eficacia de la profilaxis postexposición en caso de pinchazo por aguja no supera los 7 días, y 14 para el caso de contacto sexual. Dosis IGHB: 0,06 ml/kg, por vía intramuscular.

4 No respondedor: persona vacunada con dos pautas completas (6 dosis) y anti-HBs <10mUI/ml. En caso de haber recibido solo una pauta completa (3 dosis), se administrará IGHB (1 dosis) y se revacunará (pauta de 3 dosis). A los 1-2 meses, determinar anti-HBs: si < 10 mUI/ml, continuar vacunación (2 dosis restantes).

5 En todos los casos en los que haya que individualizar consultar el Documento de Consenso sobre profilaxis postexposición ocupacional y no ocupacional en relación con el VIH, VHB y VHC en adultos y niños (ver referencias bibliográficas).

6 Se ha descrito una posible asociación de dolutegravir con alteraciones del tubo neural, por lo que si la adolescente pudiese estar embarazada o se trata de un abuso sexual con penetración en una adolscente se debe evitar el dolutegravir.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/
[*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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