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Infecciones de la piel y partes blandas (III): mordeduras y picaduras (tratamiento y profilaxis)

Fecha de actualización: 30/06/2020
(V.2.0/2020)

Cita sugerida: Haro Diaz A, Huerta Aragonés J, Saavedra Lozano J. Infecciones de la piel y partes blandas (III): mordeduras y picaduras (tratamiento y profilaxis) (v.2/2020). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 30/06/2020; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

Las mordeduras de animales y humanas representan, al menos, el 1% de las visitas de niños a urgencias, especialmente durante los meses de verano. Un 40% de las mordeduras son en niños, y la mayoría de ellas (> 90%) son de perro, seguidas de gato y humanas. La incidencia es mucho más alta en países con pocos recursos (26 vs 1-3/1000 niños/año), siendo más frecuente en varones (mujeres más por gato), con una mediana de edad de 5-9 años. La mayoría de las mordeduras se deben a mascotas de la familia o allegados. Aproximadamente, un 10% de las mordeduras requieren seguimiento y un 1-2% hospitalización (hasta un 25%). En niños preescolares las mordeduras suelen ser en cara, cabeza o cuello, mientras que en niños mayores es más común en extremidades. Las mordeduras humanas en niños, generalmente, se deben a mordeduras por otro niño como resultado de juegos agresivos. Sin embargo, si la distancia intercanina es mayor de 3 cm, deberemos pensar en la mordedura de un adulto y sospechar un posible abuso. Las mordeduras humanas se producen con frecuencia en situaciones de ingesta de drogas y alcohol.

Las mordeduras por perro y humanas presentan una tasa de infección entre el 10-20%, mientras que las de gato hasta un 50%. La infección suele ser polimicrobiana, tanto de bacterias aerobias como anaerobias de la flora oral del animal. Existen factores que afectan al riesgo de desarrollo de infección, como la edad del paciente, el tiempo desde la mordedura hasta el inicio del tratamiento o el tipo y localización de la herida (mayor riesgo en manos y menor en cara).

Las mordeduras de animales salvajes (infrecuentes), no suelen precisar un cuidado diferente al de los domésticos, salvo por un mayor riesgo de infección y la posibilidad de rabia. Conviene valorar el estado de inmunidad antitetánica y realizar profilaxis si está indicada. Una excepción para algunos expertos es la administración de penicilina profiláctica tras mordedura de rata, al presentar un riesgo de hasta un 10% de desarrollar infección por Streptobacillus moniliformis.

Las picaduras de artrópodos no suelen presentar problemas infecciosos locales de importancia (transmisión mecánica). El más importante es el producido por la sobreinfección secundaria al rascado por prurito intenso, derivando en impétigo, celulitis o absceso cutáneo. Además, pueden ser vectores de transmisión de infecciones como en el caso de la enfermedad de Lyme o la fiebre botonosa mediterránea.

Es esencial la adecuada valoración de la herida, la recogida de cultivos en caso de sospecha de sobreinfección (y hemocultivos si hay fiebre) y el inicio de tratamiento antibiótico tópico o, si es necesario, sistémico. En ciertos casos, podría estar indicada la profilaxis antibiótica por la elevada frecuencia de infección tras ciertas heridas pomordedura. La historia epidemiológica es fundamental para un adecuado abordaje de síndromes clínicos y complicaciones potencialmente relacionados con mordeduras y picaduras. Desde el punto de vista de la prevención, es fundamental educar a los niños para que tengan un adecuado trato con los animales, con especial hincapié en las propias mascotas que, además, deberían ser adecuadas para el entorno familiar y recibir los cuidados apropiados.

En este capítulo nos centraremos en aspectos generales, tanto de mordeduras como de picaduras, dejando para otros capítulos aspectos más concretos de las infecciones transmitidas por estas vías.

Cambios más importantes respecto a la versión anterior: tras una revisión bibliográfico del tema se han actualizado las recomendaciones de tratamiento y algunos aspectos epidemiológicos y microbiológicos.

Microorganismos asociados a infección por mordeduras de animales
Animal	Frecuentes¹	Menos frecuentes
Perro/gato	Pasteurella², S. aureus, SCN, Streptococci, anaerobios (incluye Bacteroides, Fusobacterium)	Capnocytophaga canimorsus³, Moraxella, Neisseria, Corynebacterium, Eikenella corrodens. En gatos: Francisella tularensis, Yersinia pestis, Sporothrix schenckii, Bartonella henselae⁴ Rabia⁵
Humana⁶	E. corrodens, Streptococci (S. pyogenes), S. aureus, SCN, Haemophilus, anaerobios (especialmente Fusobacterium, Prevotella y Peptostreptococcus)	VHB, VHC, VHS, Treponema pallidum (sífilis primaria), TBC, VIH (muy poco frecuente), P. multocida, tétanos
Hámsteres	Acinetobacter, Pasteurella aerogenes	Virus de la coriomeningitis linfocitaria
Ratas, ratones	S. epidermidis, estreptococos a-hemolíticos, anaerobios	Hantavirus, Y. pestis, fiebre por mordedura de rata: S. moniliformis, S. minus⁷
Simios	Estreptococos, E. corrodens, Neisseria, anaerobios	Macacine herpes virus 1 (virus herpes B) tras la mordedura del macaco del Viejo Mundo. Puede producir encefalitis fatal en el 75% de los casos⁸.
Otros Animales	Reptiles⁹: enterobacterias, Pseudomonas sp., anaerobios (Clostridium sp.), S. epidermidis Caballos y ovejas: Actinobacillus sp. Virus orf Cerdos: estreptococos (S. suis ¹⁰, S. sanguis), Staphylococcus sp., P. multocida Conejos: F. tularensis Ardillas: riesgo de esporotrichosis, F. tularensis, S. moniliformis, S. minus Hurones: S. aureus, Mycobacterium bovis. Riesgo transmisión rabia¹¹ Murciélagos: riesgo de transmisión de rabia Perros de las praderas: tularemia, Yersinia pestis, viruela del mono (monkeypox)¹² Aves: pueden producir infecciones graves por Streptococcus bovis, Clostridium tetani, Bacteroides sp., P. aeruginosa, Aspergillus niger Animales marinos: Plesiomonas, Aeromonas, Vibrio, Pseudomonas. M. marinum Perros y roedores: ocasionalmente leptospirosis o tularemia Se han descrito casos de transmisión de Brucella, coccidiomicosis, difteria y otras micobacterias no tuberculosas

Enfermedades producidas por picadura de artrópodos¹³
Vector	Enfermedades	Picadura	Comentarios
Mosquito Anopheles¹³	Paludismo, filariasis¹⁴, arbovirosis	Nocturna	Anopheles puede picar tanto dentro como fuera de las habitaciones
Mosquito AedesEspecialmente A. aegypti y A. albopictus¹²	Arbovirosis: Dengue, fiebre amarilla, Zika y Chikingunya También posible: virus del Nilo Occidental, encefalitis de St. Louis y encefalitis equinas Filariasis¹⁴: Wuchereria bancrofti y género Brugia	Diurna (mediodía y últimas horas del día)	Aedes suele picar fuera de las habitaciones Chikunguya cada vez más descrito en nuestro medio, con brotes en Italia, Francia y EEUU, con varios casos importados en España¹⁵
Mosquito Culex	Arbovirosis (encefalitis japonesa, encefalitis equinas, St Louis, virus del Nilo Occidental, fiebre del valle del Rift,) Filariasis¹⁴	Nocturna	Suelen picar en el exterior Virus del Nilo Occidental: América y región mediterránea Encefalitis japonesa: sur de Asia y sudeste de Extremo Oriente
Mosquito Mansonia	Filariasis¹⁴	Nocturna
Garrapatas (múltiples especies¹⁶)	Borreliosis (enfermedad de Lyme-B. burgdorferi; otras fiebres recurrentes-B. recurrentis, B. duttonii) Rickettsiosis (tifus, fiebre Q, fiebre botonosa mediterránea, TIBOLA, FMMR)¹⁷ Arbovirosis (encefalitis¹⁸, fiebre por garrapatas, fiebre de Crimea-Congo) Tularemia (causa más frecuente de la misma) Erlichiosis (producida por los géneros Erlichia y Anaplasma), babesiosis	Todo el día	Distribución por todas las latitudes (algunas especies son regionales) Otras manifestaciones pueden ser: pirexia¹⁹ y parálisis²⁰ por picadura de garrapata La transmisión de espiroquetas aumenta con la ingurgitación de la garrapata (máximo a los 3-4 días): para la transmisión de la enfermedad de Lyme se precisan > 48 horas tras la picadura²¹. Anaplasma y la encefalitis viral se transmiten muy rápidamente. Algunas infecciones pueden transmitirse de forma transovárica
Pulgas	Peste Tifus endémico (R. felis y R. typhi) Tularemia B. henselae Fiebre Q	Todo el día	Tunga penetrans (pulga de la arena). Penetra la piel de personas descalzas en áreas rurales de trópicos poniendo numerosos huevos, produciendo nódulos inflamatorios. Extracción mecánica. Puerta de entrada de bacterias.
Piojo del cuerpo (Pediculus humanus)	Borreliosis (fiebre recurrente por piojos-B. recurrentis-) Rickettsiosis (tifus exantemático y epidémico, fiebre recurrente epidémica, etc.) Fiebre de las trincheras (Bartonella quintana)	Todo el día	Los piojos de la cabeza y del pubis no son vectores de enfermedades, aunque se han descrito infecciones por B. quintana. La saliva del piojo puede producir dermatitis urticariforme La transmisión suele requerir contacto íntimo entre personas
Flebotomo o mosca de la arena (sandfly)	Leishmaniasis Arbovirosis Bartonelosis	Nocturna (crepúsculo y noche)	Insecto muy pequeño que puede atravesar poros de mosquiteras y rejillas de ventanas convencionales. Pican en el exterior Europa: Phlebotomus. América: Lutzomyia
Glossina (mosca Tsé-Tsé)	Tripanosomiasis africana	Diurna (alba o crepúsculo)
Mosca negra (Simulium)	Filariasis (oncocercosis)	Diurna	Onchocerca volvulus produce infecciones de piel y ojos (2.ª causa de ceguera a nivel mundial)
Tabánidos (Chrysops)	Filariasis: loiasis (Loa Loa) Carbunco	Diurna	Loasis: prurito, eritema, afectación ocular Bacillus anthracis: transmisión mecánica
Diferentes tipos de moscas (transmisión mecánica)	Miasis Virus Bacterias (Chlamydia, Shigella, Salmonella)	Diurna	Miasis: diferentes especies. Producen invasión de la piel y el tejido subcutáneo por larvas²²
Chinches (familia Reduviidae)	Tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas (T. cruzi)	Nocturna (esperan en las casas para picar de noche; no producen dolor)	Habita en zonas secas y cálidas de Sudamérica. Chozas de barro T. cruzi está en las heces, autoinoculándose el parásito con el rascado. Alta incidencia en Bolivia y zonas limítrofes
Cucarachas	Bacterias	Todo el día
Ácaros (Sarcoptes scabiei)	Escabiosis (sarna)		No suelen ser vectores de infección Transmisión: contacto con animales o íntimo (cutáneo, sexual, ropa cama) Lesiones cutáneas características muy pruriginosas. En inmunodeprimidos hay infestación masiva: sarna noruega
Otros artrópodos: himenópteros (abejas, avispas, abejorros)²³, escorpiones²⁴, arañas²⁵, escolopendras			Pueden producir: anafilaxia (más las avispas), toxicidad por veneno, herida o necrosis local

Estudios complementarios
	Indicados en la evaluación inicial	Indicados en situaciones especiales
Laboratorio	En general, no necesarios	Hemograma, PrCR²⁶
Microbiología	En general, no necesarios	Cultivo de heridas²⁷. Hemocultivos²⁶ Estudios serológicos²⁸
Pruebas de imagen	En general, no necesarias	Radiografía u otras pruebas de imagen en caso de mordeduras violentas o heridas profundas²⁹ Ecografía: identificación de abscesos y cuerpos extraños radiolucentes.
Otros estudios	En general, no necesarios	Considerar exploración quirúrgica en heridas extensas o profundas o con afectación articular, como la metacarpofalángica tras puñetazo contra un diente

Indicaciones de ingreso hospitalario
Necesidad de reconstrucción quirúrgica en heridas graves (lesión de tendones o articulaciones, lesiones de neurovasculares, heridas con afectación extensa de tejidos, fracturas abiertas o afectación del SNC) Herida por mordedura humana o animal con manifestaciones sistémicas Sospecha de infección secundaria grave (celulitis, linfangitis, artritis séptica, osteomielitis) o absceso de gran tamaño. Sospecha de infección potencialmente grave (malaria, fiebre amarilla, dengue, etc.) Heridas/mordeduras significativas en niños inmunocomprometidos, hipo/asplénicos, insuficiencia hepática u otra comorbilidad de importancia Fracaso del tratamiento antibiótico oral

Indicaciones de ingreso hospitalario

Necesidad de reconstrucción quirúrgica en heridas graves (lesión de tendones o articulaciones, lesiones de neurovasculares, heridas con afectación extensa de tejidos, fracturas abiertas o afectación del SNC)
Herida por mordedura humana o animal con manifestaciones sistémicas
Sospecha de infección secundaria grave (celulitis, linfangitis, artritis séptica, osteomielitis) o absceso de gran tamaño.
Sospecha de infección potencialmente grave (malaria, fiebre amarilla, dengue, etc.)
Heridas/mordeduras significativas en niños inmunocomprometidos, hipo/asplénicos, insuficiencia hepática u otra comorbilidad de importancia
Fracaso del tratamiento antibiótico oral

Abordaje general de las heridas por mordedura
Medida terapéutica	Tiempo de evolución
Medida terapéutica	< 8-12 horas	> 8-12 horas
Limpieza	Limpieza de la suciedad visible con esponja. Irrigación con abundante suero salino fisiológico estéril (> 250 ml) o agua del grifo a presión moderada con jeringa de 30-60 ml y aguja de 18G, con posterior cepillado con povidona yodada diluida al 1%. Exploración y retirada de cuerpos extraños y tejido desvitalizado. Valoración de la afectación de tendones y/o hueso. Las heridas punzantes deben limpiarse, pero no irrigarse, ya que la irrigación podría dañar más los tejidos. En el caso de heridas producidas por animales marinos, realizar el lavado con SSF o agua de mar (no agua dulce); incluso, sumergir la zona en agua salada, caliente, durante 30-60 minutos para disminuir el dolor
Cultivo de la herida	No, salvo signos de infección, mordedura en cara o en mano	Sí, excepto heridas >24 horas de evolución sin signos infección³⁰
Sutura inicial	Sí, en general. Considerar el cierre de forma primaria de aquellas heridas recientes, aparentemente no infectadas y de bajo riesgo, tras una adecuada limpieza de éstas, especialmente si pueden acarrear problemas estéticos. Evitar suturas subcutáneas, ya que se asocian a un mayor riesgo de infección.	No, salvo heridas con componente estético. No es aconsejable el cierre primario de: a) heridas punzantes, b) heridas de manos y pies c) mordeduras de perro con tiempo de evolución mayor de 6-12 horas en brazos o piernas o 12-24 horas en cara, d) mordeduras humanas o de gato (hasta 50% de riesgo de infección), excepto en cara (por estética) e) heridas por mordedura en pacientes inmunodeprimidos (incluida diabetes) f) heridas con riesgo de rabia. Las heridas de alto riesgo no infectadas pueden suturarse a las 72 horas. En este caso, es importante realizar lavados con suero salino dos veces al día hasta el cierre de la herida
Tratamiento antibiótico³¹	En mordeduras de alto riesgo y en caso de sospecha de infección Valorar profilaxis en los siguientes casos: Heridas moderadas o graves, con importante afectación tisular, edema o por aplastamiento. Heridas punzantes, más si afecta a tejidos profundos (hueso, articulación, tendones), al ser heridas difíciles de limpiar. Heridas en la cabeza, cara o cuello (motivos estéticos), manos o pies (alto riesgo de infección) y área genital. Las heridas por lesión en puño cerrado contra un diente (clenched-fist) tienen un alto riesgo de infección de los tendones o articulaciones subyacentes (especialmente, 3ª metacarpofalángica); considerar valoración por Cirugía. Heridas en niños inmunocomprometidos, con diabetes y esplenectomizados (normalmente, tratamiento antibiótico completo). Mordedura de gato (20-50% riesgo de infección vs. 5-15% perros/humanas). Mordeduras de > 8-12 horas de evolución. Algunos autores recomiendan profilaxis en lactantes. La profilaxis debería administrarse durante 2-3 días (algunos autores recomiendan hasta 5 días; antibiótico más indicado: amoxicilina-clavulánico).
Medidas posturales	Mantener la zona afectada en alto para el tratamiento de edema e inflamación, lo que favorece la cicatrización. Podría ser importante la inmovilización del área, por ejemplo 3 días en el caso de la mano.
Revisión en 24-48 horas	Sí	Sí
Siempre tener en cuenta la importancia de una adecuada analgesia Valorar necesidad de vacunación (rabia-ver más adelante- y tétanos³²) y profilaxis para el VHB en mordeduras humanas. En general, no suele ser necesaria la profilaxis post-exposición para VIH, pero se podría considerar en ciertas circunstancias de alto riesgo. Consultar con el cirujano (plástico, general o traumatólogo) en heridas graves

Mordeduras: profilaxis y tratamiento antimicrobiano empírico
Tipo de mordedura	Tratamiento de elección	Alternativas
Perro, gato, mamíferos (incluídos humanos) o aves	Amoxicilina-clavulánico	TMP-SMX o cef-(2/3) G/+ clindamicina Cef-2G + metronidazol
Reptil	Amoxicilina-clavulánico (± gentamicina/ciprofloxacino³³)	Clindamicina + gentamicina (o ciprofloxacino o cef-3G)
Animales acuáticos³⁴	Amoxicilina-clavulánico (valorar asociar cef-3G, gentamicina o ciprofloxacino)	Clindamicina + ciprofloxacino (o cef-3G o gentamicina) Clindamicina + TMP-SMX

Otras medidas terapéuticas
Picadura de garrapata³⁵: revisar la superficie corporal tras permanecer en áreas donde pueden existir garrapatas (a veces el jardín de casa); importante el cuero cabelludo. Para retirarlas usar pinzas (mejor finas y curvas) aplicando una tracción perpendicular a la piel, suave, firme y constante en su unión con la piel, hasta que se desprenda. Mordedura de murciélagos: raramente recordadas por los pacientes. Los murciélagos con conductas anormales (volar de día, imposibilidad de emprender el vuelo, presencia en lugares poco habituales como casas o jardines) deben ser considerados sospechosos de estar infectados por rabia. Toda mordedura por murciélago debe considerarse con riesgo de rabia, ya que los únicos casos de rabia descritos en animales en la península en los últimos años han sido en estos mamíferos (aunque ha habido algún caso de perro doméstico procedente de fuera de la península). Así, toda persona que haya sido mordida por un murciélago debería recibir profilaxis post-exposición frente a rabia. Es aconsejable administrar antihistamínicos orales (con/sin corticoides tópicos u orales) para evitar el prurito y rascado que llevan a la sobreinfección de las picaduras En caso de herida por rascado, tratarla como tal: antiséptico y/o antibiótico tópico En caso de sobreinfección: abrir la sutura (si la hubiera), drenar y limpiar la herida. Quitar el tejido necrótico y los cuerpos extraños. Antibióticos y cierre por segunda intención

Otras medidas terapéuticas

Picadura de garrapata³⁵: revisar la superficie corporal tras permanecer en áreas donde pueden existir garrapatas (a veces el jardín de casa); importante el cuero cabelludo. Para retirarlas usar pinzas (mejor finas y curvas) aplicando una tracción perpendicular a la piel, suave, firme y constante en su unión con la piel, hasta que se desprenda.
Mordedura de murciélagos: raramente recordadas por los pacientes. Los murciélagos con conductas anormales (volar de día, imposibilidad de emprender el vuelo, presencia en lugares poco habituales como casas o jardines) deben ser considerados sospechosos de estar infectados por rabia. Toda mordedura por murciélago debe considerarse con riesgo de rabia, ya que los únicos casos de rabia descritos en animales en la península en los últimos años han sido en estos mamíferos (aunque ha habido algún caso de perro doméstico procedente de fuera de la península). Así, toda persona que haya sido mordida por un murciélago debería recibir profilaxis post-exposición frente a rabia.
Es aconsejable administrar antihistamínicos orales (con/sin corticoides tópicos u orales) para evitar el prurito y rascado que llevan a la sobreinfección de las picaduras
En caso de herida por rascado, tratarla como tal: antiséptico y/o antibiótico tópico
En caso de sobreinfección: abrir la sutura (si la hubiera), drenar y limpiar la herida. Quitar el tejido necrótico y los cuerpos extraños. Antibióticos y cierre por segunda intención

Profilaxis antirrábica³⁶
Tipo de exposición	Tipo de contacto con el animal	Tratamiento recomendado
No exposición	Tocar o alimentar animales. Lameduras sobre piel intacta	Ninguna
Exposición leve	Mordisco con piel intacta, arañazos o erosiones leves sin sangrado Lameduras sobre piel no intacta	Tratamiento adecuado e inmediato de la herida: lavado abundante con agua y jabón, y evitar sutura Vacunación inmediata³⁷
Exposición grave	Mordeduras o arañazos transdérmicos Contaminación de mucosas con saliva	Igual que en el caso anterior Inmunoglobulina antirrábica³⁸

Medidas individuales de protección frente a picaduras de artrópodos
Medidas generales	Evitar perfumes, ropa de color y lugares donde haya insectos (ríos, estanques, etc.) Tener las mascotas correctamente desinsectadas En viajes a zonas tropicales, planchar siempre la ropa o usar lavadora con agua caliente Difusores ambientales de insecticida (aletrina) en habitaciones donde duerman niños Mosquiteras impregnadas con piretroides en ventanas. Filtro en aire acondicionado Aplicar repelentes de insectos sólo en zonas expuestas (no bajo la ropa) y lavar las manos tras la aplicación. Evitar que los niños manipulen estos productos
Barreras de protección física (con/sin impregnación química con sustancias piretroides)	Utilizar ropa de colores claros (permite ver mejor los vectores), mejor si es amplia (reduce posibilidad de picaduras) Meter los pantalones bajo los calcetines, usar manga larga, zapatos cerrados y gorra Impregnar ambos lados de la ropa con permetrina 0,5% y dejarla secar 2 horas antes de usarla. Repetir cada 5 lavados (hasta 2 semanas de efecto). Puede usarse también etofenprox (insecticida). La combinación con DEET parece superior (se recomienda en lana, algodón y nylon, no en plásticos u otros tejidos sintéticos). No usar permetrina directamente sobre la piel Mosquitera de cama: especialmente en niños. Impregnar con insecticidas (permetrina). Introducirlas debajo del colchón. Reimpregnación cada 5 lavados o cada 6 meses
Insectífugos (repelentes de insectos)	Aceite eucalipto o citriodiol Mosi-guard® (30-40%), Goibi® spary o barra (40%)	Concentración 30%: eficacia de 6 horas para Anopheles y garrapatas Escasa absorción cutánea. Mínima toxicidad. Pueden contener restos terpénicos hasta en un 0,35% (teóricamente, epileptógenos) No recomendado en < 36 meses ni tampoco si tienen antecedentes de convulsiones.
	IR-3535 Mosquispray® (25%), Mosquistick®, Cusitrin Infantil® (12%), Goibi Infantil® (16%), Kite-Bite® (25%), Nosakit® (25%), Relec infantil® (20%), Ventupik® Nutraisdin antimosquitos® (12%)	Concentración 20%: eficacia de 4-6 (hasta 10) horas para Anopheles y Aedes. No conocida bien su eficacia contra garrapatas. Recomendado en > 30 meses (ficha técnica > 12 meses). Puede administrarse en embarazadas
	DEET Relec® Extrafuerte (50%), Goibi® Antimosquitos (18% y 45%), Moustidose® Tropical (30%)	La concentración más apropiada para niños es del 20-30%. A partir del 50% (nunca en < 18 años) no parece existir ninguna ventaja La duración del efecto depende de la concentración: < 10%: 1-3 horas, 10-30%: 4-6 horas, 30-33%: 6-12 horas. Una concentración > 50% no es más útil A mayor temperatura menor duración del efecto (30-50% duran 4-6 horas a 25 ºC, 24 minutos a 40 ºC) Eficaz y poco tóxico³⁹: gold standard. Puede utilizarse a cualquier edad, aunque la FDA no lo recomienda en < 2 meses Usar con precaución y siempre según las indicaciones del producto para evitar sobreexposición. Usar en exteriores o interiores bien ventilados No administrar en las manos de los niños
	Bayrepel o Picaridina Autan® activo (20%), Relec fuerte® (20%)	Concentración 15-20%: eficacia para Anopheles y Aedes de 4-8 (hasta 12) horas y de 1-2 horas contra garrapatas. Parece tener una eficacia comparable al DEET No recomendado en menores de 6 meses. No se ha descrito toxicidad grave
	Aceite de citronella Mustela® antimosquitos	Concentración 5-15%: eficacia durante 20-30 minutos La FDA no lo recomienda por escasa protección

Recomendaciones para la utilización de repelentes de insectos en niños, mujeres embarazadas o lactancia materna.
Edad	Principio activo y concentración recomendadas
6-12 meses (evitar si es posible) Máximo 1 aplicación/día	DEET 10-30% (incluso en > 2 meses, si no antecedentes de convulsión)
12-30 meses Máximo 1 aplicación/día	DEET con las mismas consideraciones que en caso anterior IR-3535 20%
30 meses a 12 años Máximo 3 aplicaciones/día	Citridiol 20-50%, DEET 20-35%, IR-3535 20-35% Picaridina 20-30% (no utilizar > 1 mes seguido)
> 12 años	Citridiol 20-50%, DEET 20-50%, IR-3535 20-35%, picaridina 20-30%
Mujer embarazada o lactancia materna	IR-3535 20-35% DEET parece no producir efectos sobre el feto ni en el desarrollo (al menos, hasta el año de vida), ni toxicidad por medio de la leche materna

Antibióticos	Dosis	Observaciones
Amoxicilina	50 mg/kg/día	Infecciones por SGA
Amoxicilina-clavulánico	VO: 45 mg/kg/día Hasta 90-100 mg/kg si existe la posibilidad de S. pneumoniae IV: 100 (hasta 150 mg/kg/día, c/6-8 h)	Formulación 4:1. Si se usan formulaciones 8:1 la dosis de amoxicilina prescrita no debe ser inferior a 50 mg/kg/día para asegurar una concentración de ac. clavulánico suficiente >/= 6-6,2 mg/k/día en infecciones leves. En infecciones graves la dosis de clavulánico necesaria es 9-10 mg/kg/día, que se alcanza con dosis de amoxicilina de 80-90 mg/kg/día, que no son necesarias para este tipo de infecciones. En la forma IV es preferible la concentración 1:10 para dosis altas
Cloxacilina	50-100 mg/kg/día	Mala absorción oral: mejor en ayunas Especialmente para infecciones por S. aureus
Cefadroxilo	30-60 mg/kg/día, c/8-12 h
Cefazolina	100 mg/kg/día, c/8 horas
Cefuroxima	VO: 20-40 mg/kg/día, c/8-12 h IV: 150 mg (hasta 240)/kg/día, c/8 h	La dosis de c/8 h en VO si sospecha de S. pneumoniae
Cefixima	VO: 8 mg/kg/día c/24
Ciprofloxacino	VO/IV: 20-40 mg/kg/día, c/12 horas	Máx: 750 mg/12 h VO o 400 mg/8 h IV
Clindamicina	VO/IV: 20-40 mg/kg/día, c/6-8	VO sólo cápsulas: puede diluirse el contenido, pero tiene mal sabor
Gentamicina	IV: 4-6 mg/kg/día, c/24 h
Metronidazol	20-30 mg/kg/día, c/8 h	Solución: 125 mg/5 ml (200 mg de benzoato de metronidazol)
TMP-SMX	5-10 mg/kg/día c/12 h (de trimetoprim)	Excelente antiestafilocócico
Azitromicina	5-10 mg/kg/día, c/24 h	Tratamiento alternativo Elevada resistencia en algunas zonas Es el macrólido mejor tolerado, pero podría utilizarse otro

Referencias bibliográficas

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Abreviaturas: Cef-nG: cefalosporinas de n generación. DEET: N-dietil-3-metilbenzamida (antes N-dietil-m-toluamida). FMMR: fiebre manchada de las Montañas Rocosas. IM: vía intramuscular. IR-3535: etil-butil-acetil-aminopropionato. PrCR: proteína C reactiva. SCN: Staphylococci coagulasa negativos. SNC: sistema nervioso central. TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol. TBC: tuberculosis. TC: tomografía computerizada. VHB: virus de la hepatitis B. VHC: virus de la hepatitis C. VHS: virus herpes simple. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Notas aclaratorias

¹ Pensar también en micobacterias atípicas u hongos en caso de que haya restos de material orgánico o tierra.

² Pasteurella spp es un cocobacilo gramnegativo que se encuentra en la flora oral del 70-90% de los gatos domésticos y hasta en un 25-50% de los perros, siendo la bacteria más común en la flora oral de gatos (P. multocida) y perros (P. canis). Con frecuencia está implicada en casos asociados a bacteriemia o manifestaciones sistémicas (artritis séptica, osteomielitis, meningitis, endocarditis, peritonitis, neumonía).

³ Capnocytophaga canimorsus es un bacilo gramnegativo anaerobio facultativo que produce infección rápidamente progresiva en pacientes asplénicos, con insuficiencia hepática o inmunodeficiencia.

⁴ Siempre existe la posibilidad de transmisión de enfermedad por arañazo de gato (Bartonella henselae), sobre todo cuando se trata de cachorros. Se presenta, normalmente, como una pápula en la zona del arañazo, con adenopatía/s regional/es. En el 15-25% de los casos puede cursar como síndrome febril o enfermedad sistémica. En ocasiones, esta enfermedad puede ser transmitida por perros.

⁵ España se considera un país libre de rabia desde 1978, a excepción de un caso declarado en 2013 importado de Marruecos. Únicamente Ceuta y Melilla tienen casos esporádicos importados de rabia en perros. No obstante, la proximidad geográfica con países endémicos de rabia hace necesaria una vigilancia epidemiológica estrecha. Además, en países con pocos recursos, la gran mayoría de casos de rabia se producen por mordedura de perro.

⁶ En niños mayores/adolescentes, la herida suele localizarse en extremidades superiores (articulación metacarpo-falángica y tendones), mientras que en niños más pequeños las zonas más habituales suelen ser la cara y el tronco. Los niños pequeños podrían producirse infecciones por autoinoculación (paroniquia, dactilitis herpética/Candida). Ver “Pinchazo accidental y otras exposiciones a virus por vía parenteral” en https://guia-abe.es/.

⁷ Son factores de riesgo: extrema pobreza, mala higiene y corta edad (< 5 años). Ocurren, sobre todo, mientras el niño duerme, y más en cara y brazos.

⁸ Irrigar copiosamente con lejía doméstica al 10% (diluida con SSF al 1:10) y considerar profilaxis post-exposición con aciclovir o valaciclovir durante 14 días.

⁹ En caso de mordeduras de serpiente, hay que valorar la posibilidad de toxicidad por veneno. Mortalidad global < 1%. En España las serpientes que atacan al hombre son culebras y víboras. Entre las primeras destacan tres tipos: bastarda (de Montpellier), de Cogulla y de agua. Suelen producir sintomatología local. La culebra bastarda puede producir cuadros sistémicos (neurotoxina). El veneno de las víboras tiene efectos proteolíticos (inflamación, dolor y necrosis local), procoagulantes (hemorragia local, fallo renal), hemolíticos y, excepcionalmente, neurotóxicos. Suelen cursar con una reacción local muy dolorosa, con equimosis y edema del miembro, flictenas hemorrágicas, necrosis y adenopatías regionales. Hay riesgo de sobreinfección de la herida. El abordaje de la toxicidad por estas mordeduras excede a este capítulo.

¹⁰ Streptococcus suis puede causar infección tras mordedura y brotes asociados al consumo o al contacto directo con la carne del cerdo. Mayor riesgo en pacientes esplenectomizados.

¹¹ Los animales con mayor riesgo de estar infectados por rabia son los carnívoros terrestres y los murciélagos. Existe riesgo de transmisión por mascotas domésticas no vacunadas (mayor riesgo en gatos). No se han descrito casos de contagio al ser humano por pequeños mamíferos, como lepóridos o roedores (ratones, ardillas y conejos). Ver situación en España en cada momento.

¹² Zoonosis tropical transmitida a humanos desde algunos animales como ratas, ardillas o monos. Ha habido brotes transmitidos desde perrillos de las praderas (previamente infectados por otros animales importados). Suele cursar con fiebre, adenopatías y exantema vesicular similar al de la viruela. Suele ser una infección autolimitada, aunque la mortalidad oscila entre el 1-10%.

¹³ Las picaduras de artrópodos tienen una gran importancia por ser vectores de múltiples infecciones. Deberá utilizarse una profilaxis adecuada contra el paludismo cuando se viaje al trópico (ver “Paludismo (profilaxis en niños viajeros) en https://guia-abe.es/).

¹⁴ Cada vector inocula larvas móviles que en un año maduran a gusano adulto. Posteriormente, cada hembra puede producir miles de microfilarias que van a la piel o a la sangre.

¹⁵ El virus chikungunya en Europa no es endémico, pero existen vectores competentes en España, otros países mediterráneos, Alemania, Países Bajos e Isla de Madeira, por lo que la introducción del virus a partir de casos importados en casi todos los países de la región europea podría causar transmisión local.

¹⁶ Las garrapatas son los artrópodos que transmiten más enfermedades al ser humano. Existen dos grandes familias de garrapatas relacionadas con transmisión de infecciones en humanos: las de cuerpo duro o familia Ixodidae y las de cuerpo blando o familia Argasidae. Las garrapatas suelen permanecer en el huésped desde minutos a días. En Europa Ixodes ricinus es el principal vector. Ixodes scapularis: a veces puede transmitir más de una infección a la vez (enfermedad de Lyme, erlichiosis y babesiosis).

¹⁷ Las infecciones por Rickettsia suelen diagnosticarse inicialmente de forma incorrecta hasta en un 75% de los casos. El diagnóstico diferencial es amplio, incluyendo infección por VHH-6, parvovirus, infección por S. pyogenes, enetrovirus o enfermedad meningocócica. TIBOLA: tick-borne lymphadenopathy producida por R. slovaca, se caracteriza por fiebre, escara en la zona de picadura y adenopatías craneales y laterocervicales, sin exantema.

¹⁸ La encefalitis centroeuropea es una enfermedad causada por un Flavivirus transmitida mediante la mordedura de una garrapata. Clínicamente cursa como una meningoencefalitis aguda con o sin mielitis, con tasas de mortalidad en el subtipo europeo que oscilan entre el 0,5 y el 2 % y secuelas neurológicas graves de hasta un 10 % de los casos.

No existe un tratamiento médico eficaz, por lo que ante viajes a zonas de riesgo elevado en época de primavera y verano se debe valorar la vacunación.

La vacuna frente a la encefalitis centroeuropea transmitida por garrapatas es una vacuna de virus inactivados. Se indica en los niños viajeros campistas a zonas boscosas del centro, norte y este de Europa en primavera y verano cuando el viaje tiene una duración superior a 3 semanas. Las vacunas disponibles en los centros de vacunación internacional se adquieren a través de medicamentos extranjeros, y son Encepur®, TicoVac® y FSME-IMMUN®

Los países con riesgo elevado de encefalitis centroeuropea son: Alemania, Austria, Bielorrusia, Croacia, Eslovaquia, Eslovenia, Finlandia, Hungría, Lituania, Polonia, República Checa, Rusia, Suecia, Suiza y Ucrania.

Para la prevención es importante evitar laspicadura de garrapatas, consumir leche pasteurizada en zonas endémicas y nunca leche no tratada y la administración de vacunas si existe riesgo por vivir o visitar zonas endémicas. La vacunación es la medida más eficaz.

¹⁹Fiebre, cefalea, vómitos y dolor abdominal que ceden a las 24-36 horas de retirar la garrapata.

²⁰ Parálisis fláccida ascendente tipo Guillain-Barré unos 5-6 días tras la picadura y unión de la garrapata hembra, normalmente del género Dermacentor. Podría ser debido a una toxina (holociclotoxina) producidas por la saliva de la garrapata. Suele resolverse a las 24 horas de retirar la garrapata, pero si progresa, podría ser fatal en un 10% de los casos. Ocurre más en niños, especialmente mujeres, pudiendo también confundirse con botulismo. Se han descrito casos en muchos lugares del mundo y por múltiples especies de garrapata.

²¹ Este concepto es muy importante ya que, por ejemplo, en zona de Lyme es muy importante revisarse y revisar a los niños a diario y retirar las garrapatas que se descubran, lo que disminuye mucho el riesgo de adquisición de esta enfermedad.

²² Con frecuencia, por depósito de huevos en heridas, pero incluso en piel sana o en mucosas, especialmente en orificios (p.e., en prepucio). El tratamiento es la extracción de la larva (a veces basta con ocluir el orificio por donde respiran con vaselina, atrapando la larva al salir a la superficie). Pueden precisar incisión quirúrgica.

²³ La abeja y el abejorro pican cuando son molestados, y su picadura es única (mueren al desprenderse su aguijón). Las avispas pican sin mediar provocación y pueden producir lesiones múltiples. Lesión papulosa con calor, prurito y dolor intenso, cediendo en horas. Las picaduras en cuello o faringe (edema local con posible compromiso respiratorio), zona ocular o múltiples, deben considerarse de potencial gravedad, así como aquéllas en personas hipersensibles (riesgo de shock anafiláctico; mayor con avispas). Se han descrito reacciones tardías (10-14 días) similares a la enfermedad del suero.

²⁴ En las picaduras producidas por especies autóctonas de la Península Ibérica debe hacerse una limpieza y desinfección de la zona, con inyección local de anestésico y analgesia. Uso de atropina si clínica colinérgica. Se administrará profilaxis antitetánica si es preciso. La clínica es habitualmente local (eritema doloroso con punto necrótico central) y raramente hay manifestaciones sistémicas (hiperexcitabilidad, taquicardia, parestesias). Presentan una neurotoxina. No se recomienda administración de suero antiescorpiónico.

²⁵ Las especies de arañas con mayor relevancia médica se pueden dividir en dos grandes grupos: el género Latrodectus que causa un síndrome neurotóxico y el género Loxosceles que típicamente produce un cuadro de necrosis tisular. En la región mediterránea son principalmente tres las especies a tener en cuenta:

Loxoscelismo: predomina la necrosis local por enzimas proteolíticas. Araña reclusa marrón (Loxosceles). Puede habitar en domicilios. La forma cutánea de loxoscelismo produce una picadura inadvertida inicialmente, que a las 2-8 horas deriva en un eritema doloroso con una ampolla o pústula central que se puede extender de forma gravitacional, generando extensas áreas de necrosis y úlceras cutáneas. Pueden aparecer síntomas sistémicos inespecíficos en las primeras 24-48 horas (prurito, exantema, cefalea, náuseas, vómitos e, incluso, fiebre). El loxoscelismo sistémico o viscerocutáneo (interacción de la toxina con hematíes, plaquetas y endotelio) varía según las especies, apareciendo hasta en un 16% de los casos. La mayoría de los casos de loxoscelismo sistémico han sido descritos en niños, cursando con fiebre, malestar general, vómitos, cefalea, y exantema, con el antecedente de picadura de araña (aunque en muchos casos pasa desapercibida). Puede aparecer ictericia y trombopenia, que suele ser leve. Es característico de este cuadro la aparición de anemia hemolítica intravascular. La aparición de daño renal agudo es signo de mal pronóstico y gravedad. Se han utilizado corticoides sistémicos.
Latrodectismo: predomina la neurotoxicidad de la alfa-latrotoxina. Viuda negra europea (Latrodectus). Su picadura puede pasar inadvertida, desarrollando un cuadro de dolor progresivo que puede llegar a ser muy intenso, localizándose en la región afectada, pudiendo irradiarse, apareciendo, incluso, dolor abdominal o torácico. En un tercio de los casos aparece un cuadro sistémico (colinérgico), con náuseas, vómitos, agitación, ansiedad y fatiga, pudiendo aparecer síntomas disautonómicos como bradicardia, taquicardia e hipertensión. Pueden aparecer también fasciculaciones musculares. La afectación miocárdica ha sido descrita, pero sólo en el caso de la especie Latrodectus tredecimguttatus. El tratamiento de estas picaduras es de sostén y sintomático, siendo necesario, en ocasiones, analgésicos mayores tipo opiodes para el control del dolor, así como benzodiacepinas para el tratamiento de las fasciculaciones. Por el momento no existen estudios que demuestren la eficacia de antídotos contra el género Latrodectus, siendo controvertido su uso. Las informaciones que existen sobre la peligrosidad para el hombre de esta especie son contradictorias. Pese a su temida fama, no parece que existan casos mortales provocados por su picadura. Puede encontrarse en España.
Tarántula (Lycosa tarentula). No ataca a no ser que la provoquen. Su picadura es muy dolorosa, con dos puntos de inoculación separados por 6 mm, con edema, urticaria y posterior escara necrótica.

²⁶ En caso de fiebre, toxicidad sistémica o sospecha de complicación (por ej., osteomielitis), ya que la bacteriemia es poco frecuente.

²⁷ Heridas con sospecha de infección (fiebre, eritema, inflamación, drenaje purulento, linfangitis) o de más de 8-12 horas de evolución.

²⁸ Las pruebas serológicas tienen poco valor en el momento agudo (por ej., Rickettsia tras picadura de garrapata), pero pueden considerarse en la convalecencia. Pueden ayudar, pero es importante saber interpretarlas (por ej., enfermedad de Lyme).

²⁹ Podrían requerirse pruebas de imagen en caso de que la herida esté cerca del hueso o articulación, y si queremos excluir fragmentos dentales u otros cuerpos extraños. En caso de heridas punzantes o penetrantes en el cuero cabelludo (especialmente si hay aire libre en la bóveda craneal) y de fracturas, estaría indicada la realización de una radiografía craneal y valoración de TC u otras pruebas imagen.

³⁰ Los signos de infección aparecen siempre antes de las 24-48 horas tras la mordedura. Las infecciones por P. multocida presentan una evolución más rápida, siendo aparentes a las 12-18 horas tras la mordedura.

³¹ Si existen signos de infección, se administrará amoxicilina/clavulánico, normalmente durante 7-10 días (mínimo 5 días), oral o IV según el estado inmunitario del niño y la gravedad de la infección. Otra alternativa es una cef-2-3G + clindamicina. En pacientes alérgicos a beta-lactámicos puede utilizarse clindamicina + TMP-SMX/cef-2-3G/ciprofloxacino. Azitromicina puede ser una opción en ciertos casos (resistencia moderada de S. aureus y estreptococos, así como Haemophilus y F. nucleatum), aunque existe menos experiencia y puede haber fracaso terapéutico. En infecciones graves o necesidad de tratamiento IV, podría utilizarse amoxicilina-clavulánico IV; considerar clindamicina + cef-3G o meropenem en monoterapia

³² Las mordeduras no suponen un riesgo importante de tétanos salvo que haya tierra, heces o suciedad en la herida (animales salvajes). Otros factores de riesgo serían: heridas con tejido desvitalizado o necrótico, heridas con importante aplastamiento o avulsión o heridas por punción. No obstante, conviene siempre valorar cada caso de forma individual (ver “Infecciones de piel y partes blandas” en https://www.guia-abe.es ) y siempre revisar la vacunación.

	Herida limpia, pequeña	Resto de heridas
Inmunización para tétanos	Vacuna	Inmunoglobulina*	Vacuna	Inmunoglobulina*
Desconocida o < 3 dosis	Sí	No	Sí	Sí
≥de 3 dosis	No, a no ser que hayan pasado más de 10 años desde última dosis (no necesario si ≥5 dosis)	No	No, a no ser que hayan pasado más de 5 años desde última dosis (10 años en caso de ≥5 dosis)	No (sólo en caso de heridas de alto riesgo: grandes zonas desvitalizadas o gran cantidad de material que pudiera contener esporas; también en inmunodeprimidos)

*Inmunoglobulina antitetánica (IAT), 250 U independientemente del peso o edad. Utilizar IGIV si no estuviera la IAT disponible. En caso de lactantes < 6 meses es importante conocer la historia materna de inmunización antitetánica.

³³ Riesgo de infección por enterobacterias: considerar asociar gentamicina, cef-3G o ciprofloxacino al tratamiento.

³⁴ Es fundamental dar cobertura para Aeromonas (Vibrio en agua salada) con cef-3G, gentamicina o ciprofloxacino. TMP-SMX tiene buena actividad frente Aeromonas.

³⁵ Controvertida la profilaxis antibiótica (tetraciclinas) tras picadura de garrapata, ya que no parece ser superior al tratamiento precoz (no existe indicación para la prevención de FMMR). Algunos estudios sugieren que una dosis de doxiciclina (4 mg/kg; máximo 200 mg) podría prevenir la enfermedad de Lyme en zonas endémicas si se administra < 72 horas tras la picadura.

³⁶ La rabia en España es excepcional salvo en Ceuta y Melilla (detectados casos en perros todos los años), y aunque es considerado un país libre de rabia, se siguen detectando casos aislados en murciélagos e, incluso, de animales domésticos de forma puntual. En estos casos consultar con las autoridades antes de iniciar ningún tipo de intervención.

³⁷ Vacuna de virus inactivados cultivados en células diploides humanas: se administra 1 ml, independientemente de la edad, por vía IM (deltoides o zona anterolateral del muslo en niños). Suspender si el animal continúa sano a los 10 días (animales domésticos) o si las muestras de material biológico obtenidas con la necropsia son negativas (animales salvajes como murciélagos, zorros, mofetas, mapaches o animales sacrificados por sintomatología compatible). Hay varios tipos de profilaxis:

Régimen vacunal	Vía y dosis totales	Pauta (días)
Preexposición*	Intramuscular (IM) o intradérmica x 3	0, 7, 21 o 28
Postexposición (PE)^&	IM x 4 + gammaglobulina antirrábica	0, 3, 7, 14^#
PE con vacuna previa	IM x 2	0, 3
Consultar autoridades; no suelen incluir estancias < 1 mes, salvo riesgo de contacto elevado. En personal de alto riesgo (laboratorio) medir títulos cada 6 meses, y cada 2 años en el resto de población de riesgo, administrando una dosis extra de vacuna si son bajos. La OMS recomienda sólo 2 dosis a los 0 y 7 días (a diferencia del CDC). ^&Iniciar la profilaxis lo antes posible, idealmente en < 24 horas, pero se debería administrar independientemente del tiempo transcurrido desde la herida. La indicación de profilaxis post-exposición se aplicarían en las categorías II y III de exposición*. Categoría II. Mínimo contacto con la saliva o indetectable (lamido de la piel sobre picaduras de insectos o rasguño; rasguños menores y superficiales). O bien contacto físico incierto (es decir, no se observa contacto físico directo con saliva, pero esto podría haber ocurrido). Categoría III. Contacto directo con saliva, como mordeduras profundas y graves en el músculo o lameduras en mucosas. En el caso de murciélagos, mordeduras o rasguños de la piel o contacto con orina o saliva en las mucosa. ^#Según la OMS, la última dosis podría administrarse entre los 14-28 días. En ID se mantiene una 5ª dosis a los 28 días.

³⁸ Inmunoglobulina antirrábica: en los raros casos en los que estuviera indicada en España (Ceuta y Melilla y mordedura por murciélago: consultar con las Autoridades Sanitarias) administrar 20 UI/kg, la mayor cantidad posible infiltrando la herida, y el resto IM en un lugar diferente al usado para la vacuna. En caso de múltiples heridas, se podría diluir en suero salino para asegurar que todas pueden infiltrarse. Las personas que hayan sido inmunizadas previamente sólo precisan la administración de vacuna.

³⁹ Puede producir urticaria o dermatitis de contacto, así como irritación de ojos o mucosas. En raras ocasiones, especialmente por ingesta, se ha descrito encefalopatía en niños.

Notas: la Guía-ABE se actualiza periódicamente. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.
[i] Más información en: http://www.guia-abe.es/ [*] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

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Infecciones de la piel y partes blandas (III): mordeduras y picaduras (tratamiento y profilaxis)

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