Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Dermatofitosis o tiñas


Fecha de actualización: 21/11/2018
(V.1.0/2018)

Cita sugerida: Conejo-Fernández AJ, Martínez Chamorro MJ, Alfayate Miguélez S. Dermatofitosis o tiñas. En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

Las dermatofitosis son micosis superficiales producidas por un grupo de hongos, los dermatofitos, que son capaces de metabolizar la queratina, lo que hace que puedan colonizar el estrato córneo de la piel y anejos, sitios habituales de infección. Según su hábitat habitual, se pueden diferenciar dermatofitos zoófilos (habitan en animales), geófilos (habitan en el suelo) y antropófilos (habitan en el ser humano).

Aunque pueden producir infecciones invasoras y oportunistas, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, en el presente documento se tratarán únicamente las micosis superficiales. En caso de infecciones graves, refractarias o recidivantes se debe descartar inmunodeficiencia.

La mayoría de las dermatofitosis en niños y adolescentes no inmunodeprimidos se pueden tratar mediante tratamiento tópico. Los antifúngicos tópicos1 2 están indicados cuando hay afectación exclusiva de la epidermis. La absorción sistémica del tratamiento tópico es muy escasa y generalmente es bien tolerado, aunque puede producir irritación local o urticaria.

El tratamiento sistémico, por vía oral, está indicado en infecciones más profundas, con afectación de la dermis, los folículos pilosos, el pelo terminal o las uñas o cuando hay afectación de palmas y plantas. También está indicado en infecciones superficiales extensas, refractarias al tratamiento tópico o recidivantes y en inmunodeprimidos. Suelen ser tratamientos prolongados, con el consecuente riesgo de efectos adversos y mal cumplimiento.


Dermatofitos según su hábitat
  Zoófilos Geófilos Antropófilos
En nuestro medio Microsporum canis,
Tricophyton mentagrophytes var. mentagrophytes
Microsporum gypseum, Microsporum fulvum Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitalis, Trichophyton tonsurans, Microsporum audouinii, Epidermophyton floccosum>

 

Otros dermatofitos (considerar en casos de adopción internacional o inmigración)     Trichophyton violaceum, Trichophyton soudanense, Microsporum ferrugineum
Etiología y diagnóstico diferencial de las dermatofitosis en la infancia
Cuadro clínico Dermatofitos más frecuentes Diagnóstico diferencial
Tiña del cuerpo Microsporum canis
Trichophyton mentagrophytes var. interdigitalis
Trichophyton rubrum
Trichophyton tonsurans
Epidermohyton floccosum
Pitiriasis rosada
Granuloma anular
Eritema anular centrífugo
Dermatitis atópica
Eccema numular
Psoriasis
Pitiriasis versicolor
Tiña inguinal Trichophyton rubrum
Trichophyton mentagrophytes var. interdigitalis
Epidermophyton floccosum
Intertrigo candidiásico
Eritrasma
Dermatitis de contacto
Foliculitis
Tiña del pie Trichophyton rubrum
Trichophyton mentagrophytes var. interdigitalis
Epidermohyton floccosum
Eccema dishidrótico
Dermatitis de contacto
Dermatitis candidiásica
Psoriasis
Queratolisis punteada
Tiña del cuero cabelludo Microsporum canis
Trichophyton mentagrophytes var. interdigitalis
Trichophyton verrucosum
Trichophyton rubrum
Trichophyton tonsurans
Alopecia areata
Alopecia por tracción (tricotilomanía)
Histiocitosis
Dermatitis seborreica
Psoriasis
Foliculitis
Impétigo
Tiña de las uñas u onicomicosis Trichophyton rubrum
Trichophyton tonsurans
Trichophyton mentagrophytes var. interdigitalis
Onicolisis postinfecciosa o traumática
Psoriasis
Paquioniquia congénita y crónica
Traquioniquia
Verrugas subungueales
Onicomicosis por Candida
Eccema
Clínica de las dermatofitosis superficiales
Tiña del cuerpo o de la piel sin pliegues Localización Piel lampiña excepto palmas, plantas e ingles.
Morfología Placas anulares o serpiginosas, discretamente pruriginosas, bien delimitadas, de tamaño variable (1 – 5 cm). Borde activo elevado, eritematoso y descamativo con centro claro. En ocasiones, lesiones confluentes.
Variantes clínicas Granuloma de Majocchi: Invasión de la dermis o tejido celular subcutáneo. Pústulas o pápulas perifoliculares, a veces indoloras, de predominio en miembros inferiores.
Tiña profunda: placas o nódulos inflamatorios que pueden simular una forma granulomatosa. Similares al querion de Celso del cuero cabelludo.
Tiña incógnita: presentación atípica debido al uso previo de corticoides, que enmascara la clínica y dificulta el diagnóstico.
Tiña inguinal o de grandes pliegues Localización Área púbica, inguinal, perineal y/o perianal.
Morfología Placas anulares bien delimitadas de centro claro y borde escamoso elevado, pruriginosas, generalmente unilaterales. Posibilidad de sobreinfección secundaria.
Tiña del pie o de pequeños pliegues Formas clínicas y morfología Interdigital: la más frecuente. Eritema, descamación, maceración y, a veces, fisuras en los espacios interdigitales. Pueden aparecer úlceras, erosiones y olor fétido, generalmente por sobreinfección bacteriana.
En mocasín: eritema e hiperqueratosis difusa que afecta a planta y regiones medial y lateral del pie.
Inflamatoria o dishidrótica: vesículas, ampollas o pústulas sobre base eritematosa en zona plantar media o anterior.
Tiña del cuero cabelludo Morfología Caída del pelo y descamación asociado a distintos grados de respuesta inflamatoria local. El pelo se desprende de forma indolora sin resistencia.
Formas clínicas
Tiña no inflamatoria o tonsurante: alopecia, pelos rotos, descamación con escasa sintomatología, salvo, ocasionalmente prurito local (del que salen tres recuadros: micropórica, triofítica y con descamación difusa). Microspórica (invasión ectothrix) o de placas grises, la más frecuente.
Tricofítica (invasión endothrix) o de puntos negros.
Con descamación difusa, sin áreas claras de alopecia.
Tiña inflamatoria o querion de Celso: forma más grave, por invasión profunda del cuero cabelludo. Suele cursar con placas inflamadas, pústulas, forúnculos y costras, dolorosos, con posibilidad de drenaje pustuloso. Pueden originar alopecia cicatricial.
Tiña de las uñas u onicomicosis Formas clínicas Subungueal distal-lateral: mancha de color blanco amarillento en un extremo de la uña con extensión proximal e hiperqueratosis del lecho ungueal. Puede progresar a coloración grisácea, onicolisis y hasta la destrucción completa de la uña.
Blanca superficial: la más frecuente en niños. Aparece en la porción dorsal de la placa ungueal, con manchas blanquecinas de consistencia blanda que pueden afectar a la uña entera.
Subungueal proximal: cambio de color a blanco parduzco en el pliegue ungueal proximal, con progresión distal. Es muy rara, aunque más frecuente en pacientes inmunodeprimidos.
Onicomicosis endonyx : invasión de la placa de queratina ungueal, que adquiere un color blanquecino, pero respetando el lecho subungueal, por lo que no se producen onicolisis ni hiperqueratosis
Dermatofítides (o reacciones de “ides”) Manifestación de hipersensibilidad retardada a antígenos de los dermatofitos, de morfología variable. Ocurre en el 5-15% de los pacientes con cualquier tipo de tiña y se presenta en un lugar distante de la infección primaria. Diagnóstico difícil, pues son lesiones en las que no existen hongos y por tanto el cultivo es siempre negativo. Desaparece sin tratamiento al tratar la lesión fúngica desencadenante.
Diagnóstico de las dermatofitosis superficiales
En general, el diagnóstico es exclusivamente clínico, aunque es recomendable la confirmación microbiológica en todos los casos, ya que permiten realizar un diagnóstico etiológico y un tratamiento dirigido. Dado que los resultados pueden tardar, se recomienda iniciar el tratamiento empírico tras la toma de las muestras a la espera de resultados, salvo en los casos de onicomicosis.
Pruebas complementarias 3 :
  • Cultivo: recomendable tomar la muestra el en laboratorio, sobre todo en onicomicois.
  • Examen microscópico directo tras fijación con KOH al 10 – 20 %: el KOH disuelve la queratina y permite la visualización de las esporas o hifas.
  • Examen con luz de Wood: fluorescencia verdosa en tiñas microspóricas.
Tratamiento antifúngico empírico en dermatofitosis
Entidad clínica Tratamiento de elección Tratamiento alternativo Comentarios
T. del cuerpo 4 Tópico: azoles, terbinafina, ciclopiroxolamina, tolnaftato
(Grado 1A)
Oral: terbinafina, itraconazol, fluconazol, griseofulvina 5 Griseofulvina y fluconazol pueden precisar mayor duración de tratamiento  
Granuloma de Majocchi Oral: Terbinafina, itraconazol, griseofulvina    
T. inguinal Tópico: azoles, terbinafina, ciclopiroxolamina, tolnaftato
(Grado 1A)
Oral: terbinafina, itraconazol, fluconazol, griseofulvina 5 Recurrencias frecuentes. Ver apartado de profilaxis.
T. del pie 6 Tópico: azoles, terbinafina, ciclopiroxolamina, tolnaftato, amorolfina (Grado 1A) Oral: terbinafina, itraconazol, fluconazol, griseofulvina 5 Recurrencias frecuentes. Ver apartado de profilaxis
T. de la cabeza 7 8 9   Tricofítica: oral: terbinafina, griseofulvina (Grado 1A) Oral: griseofulvina, fluconazol,  itraconazol Comenzar el tratamiento tras el diagnóstico clínico, no es preciso disponer del resultado del cultivo 10 .
Recomendado asociar gel/champú antifúngico para reducir el riesgo de transmisión de la enfermedad y mejorar la curación 11 .
Microspórica: oral: griseofulvina, itraconazol (Grado 1A) Oral: Fluconazol
Causa indeterminada: oral: griseofulvina Oral: itraconazol, fluconazol
Onicomicosis 12 13 Casos leves o moderados 14 Se admiten ambos tratamientos, tópico 15 16 y sistémico. Mejores resultados asociando tratamiento oral con amorolfina o ciclopirox tópicos
Recurrencias frecuentes 17 . Tratar la posible tiña del pie asociada para evitar recurrencias
Oral 15 : terbinafina (Grado 2B). Oral: itraconazol, fluconazol Tópico 16 : amorolfina 5%, ciclopiroxolamina 8%
Casos graves 14
Oral: terbinafina (Grado 2B). Oral: Itraconazol, Fluconazol
Dermatofítides Tratamiento de la infección micótica asociada.
Antifúngicos tópicos más utilizados en dermatofitosis
  Fármaco Presentación Indicaciones Posología (aplicaciones) Duración 18   Comentarios
Imidazoles 19 20 Clotrimazol 19   Crema 1%
Espray 1 %
Polvo 1%
T. del cuerpo
T. del pie
T. inguinal
2-3 veces/día   3-4 semanas Aplicar sobre el área afectada y 1-2 cm por fuera de ella.
Miconazol Crema 2%
Espray 0,87 %
T. del cuerpo
T. del pie
T. inguinal
1-2 veces/día 2-4 semanas Espray: uso off-label en niños.
  Ketoconazol 21 Crema 2% T. del cuerpo
T. del pie
T. inguinal
1 vez/día 2-3 semanas Uso off-label en niños.
Gel 2% (champú) T. de la cabeza 2-3 veces/semana 3-4 semanas Asociado al tratamiento oral, no en monoterapia.
Aplicar en cuero cabelludo, mantener 5 minutos y aclarar
Uso off-label en niños
Alilaminas Terbinafina Crema 1 %
Espray 1%  
T. del cuerpo
T. inguinal
1 vez/día 1 semana Permite realizar tratamientos más cortos que con los imidazoles.
Uso off-label en niños.
T. del pie 2 veces/día 1-2 semanas
Piridonas Ciclopiroxolamina Crema 1%
Espray 1%
Polvo 1%
T. del cuerpo
T. del pie
T. inguinal
2 veces/día Mínimo 2 semanas, recomendable 3-4 para evitar recaídas Uso off-label en < 10 años.
Champú 1% T. de la cabeza 2-3 veces/semana 2-4 semanas Asociado al tratamiento oral, no en monoterapia
Aplicar en cuero cabelludo, mantener 5 minutos y aclarar
Uso off-label en < 12 años.
Laca 8% Onicomicosis 1vez/2 días el primer mes.
Al menos 2 veces/semana el segundo mes
Al menos 1 vez/semana desde el tercer mes  
Mantener el tratamiento hasta la normalización de la uña o hasta 48 semanas
No usar más de 6 meses
En general no en monoterapia
Aplicar en el lecho de la uña, hiponiquio, cara interna de la uña y 5 mm de la piel circundante. Limpiar la uña con alcohol o quitaesmalte una vez a la semana y eliminar periódicamente la parte libre infectada.
Uso off-label en niños
Morolfinas Amorolfina Crema 2,5%   T. del cuerpo
T. del pie
T. inguinal
1 vez/día 3-6 semanas Usar preferentemente por la noche.
Uso off-label en niños.
Laca 5% Onicomicosis 1-2 veces/semana Uñas de los pies:
9-12 meses
Uñas de las manos:
6 meses
Uso off-label en niños.
Tiocarbamatos Tolnaftato Solución 1%   2 veces/día 2-4 semanas Menos efectivo para los dermatofitos que otras opciones.
Uso off-label en < 2 años.
Usar cremas y ungüentos en lesiones secas y escamosas. Presentaciones en loción, gel y espray indicadas en zonas maceradas, erosivas, intertriginosas y pilosas. 
Antifúngicos sistémicos más usados en la dermatofitosis
Fármacos y Presentaciones Indicaciones Dosis Duración Comentarios
Fluconazol 22
Cápsulas 50, 100, 150, 200 mg
Solución 10 mg/ml
Solución 40 mg/ml
T. del cuerpo,
t. del pie,
t. inguinal extensas, refractarias o recidivantes.
G. Majocchi
6 mg/kg, dosis única diaria 2-4 semanas Dosis máxima diaria 400 mg
Perfil de seguridad en niños similar a adultos
T. de la cabeza: Permite realizar tratamientos más cortos que griseofulvina (3 frente a 6 semanas)
Efectos adversos más frecuentes: molestias gastrointestinales y hepatobiliares, exantemas, cefalea, trastornos del sueño.
Ajustar dosis en insuficiencia renal o hepática.
Abundantes interacciones medicamentosas (inhibidor del citocromo P450)
T. de la cabeza 6 mg/kg dosis única diaria 3-6 semanas
Pulsos:  6 mg/kg, dosis única semanal 6-12 semanas
Itraconazol 23
Cápsulas 100 mg
Solución oral 100 mg/ml (no comercializada en España en el momento actual)
T. del cuerpo,
t. del pie, 
t. inguinal extensas, refractarias o recidivantes.
G. de Majocchi
3-5 mg/kg, dosis única diaria 1 semana Dosis máxima habitual 200 mg, aunque algunas infecciones pueden precisar hasta 400 mg.
Uso con precaución en niños.
Cápsulas: absorción errática, tomar tras las comidas para mejorar la absorción.
Suspensión: buena absorción, tomar con el estómago vacío. Las cápsulas y la suspensión no son intercambiables
Efectos secundarios más frecuentes: intolerancia oral y síntomas gastrointestinales, elevación de transaminasas, erupciones cutáneas, somnolencia.
Múltiples interacciones medicamentosas (inhibidor del citocromo P450).
Uso off-label en niños
T. de la cabeza 5-8 mg/kg, dosis única diaria Tricofítica:
2-4 semanas
Microspórica:
4-8 semanas
Pulsos: 5 mg/kg al día durante una semana al  mes 2-3 meses
Onicomicosis 3-5 mg/kg dosis única diaria Uñas de los pies: 12 semanas
Uñas de las manos:
8 semanas
Pulsos: 5 mg/kg/día una semana al mes Uñas de los pies: 3-4 meses
Uñas de las manos: 2-3 meses
Terbinafina
Comprimidos 250 mg
T. del cuerpo,
t. del pie
t. inguinal extensas, refractarias o recidivantes.
T. de la cabeza
G. de Majocchi
< 25 kg:
125 mg/d
25 a 35 kg:
187,5 mg/día
>35 kg:
250 mg/día
T. del cuerpo, inguinal o del pie: 2-4 semanas
T. de la cabeza: 4-6 semanas
Máximo 6 semanas
Dosis máxima diaria: 250 mg/día.
Existen pocos datos de uso en menores de 4 años. Uso off-label en niños.
Los comprimidos se pueden tomar con independencia de las comidas.
Tiene una buena absorción oral (>70%) y una larga vida media.
Penetra bien en los tejidos queratinizados y se mantiene mejor en piel y uñas tras finalizar el tratamiento.
Efectos adversos más frecuentes: trastornos gastrointestinales, exantema, urticaria, prurito, cefalea, elevación de transaminasas 24 .
Uso con precaución en pacientes con hepatopatía.
Onicomicosis < 25 kg:
 62,5 mg/d
25 a 35 kg:
125 mg/día
>35 kg:
250 mg/día
Uñas de los pies: 12 semanas
Uñas de las manos: 6 semanas
Griseofulvina 25 26 micronizada (No comercializada en España en el momento actual) T. del cuerpo,
T. del pie extensas, refractarias o recidivantes.
G. de Majocchi
10-20 mg/kg/día,
en 1-2 dosis
T. del cuerpo:
2-4 semanas
T. del pie:
4-6 semanas
Dosis máxima diaria 1000 mg/día.
Los fallos en el tratamiento se suelen deber a falta de absorción. Se recomienda administrar con comidas grasas para mejorar la absorción.
Suele ser bien tolerada.
Efectos secundarios: molestias gastrointestinales, cefalea, cansancio y exantemas.
Ajustar en pacientes con hepatopatía.
Fotosensibilidad, evitar exposición solar.
Uso off-label en < 2 años.
T. de la cabeza 20-25 27 mg/kg/día,
en 1-2 dosis
4-8 semanas o hasta 2 semanas tras la curación
(6-12 semanas)
Duración mínima 6 semanas si Microsporum spp.
Otras medidas terapéuticas y preventivas
Medidas generales
  • No compartir objetos que puedan estar contaminados (sombreros, gorros, ropa de cama, cortaúñas, calzado, etc.).
  • Mantener las zonas de pliegues secas y aireadas, evitando la humedad.
  • En general, los pacientes con infección por dermatofitos zoófilos pueden volver al colegio una vez iniciado el tratamiento tópico o sistémicos. Los pacientes con infección por dermatofitos antropófilos precisan aislamiento domiciliario durante al menos una semana de tratamiento.
Tiña del pie
  • No caminar descalzo por baños y duchas de uso público.
  • En las personas afectas se recomienda llevar calzado no cerrado y calcetines absorbentes, evitando prendas oclusivas o poco transpirables.
  • Completar al menos una semana de tratamiento antes de poder acudir a piscina y, en ese caso, uso de protecciones durante el proceso activo (calcetín de goma, zapatillas, etc.).
  • En lesiones con mucho componente inflamatorio se puede valorar añadir tratamiento corticoide tópico durante no más de 2 semanas.
  • En el caso de sobreinfección cutánea los imidazoles tienen buena actividad frente a bacterias grampositivas, aunque en ocasiones debe valorarse la adición de antibióticos tópicos.
Tiña de la cabeza
  • Eliminar o limpiar los objetos contaminados (peines, ropa de cama, etc.).
  • No compartir sombreros, gorros, peines, toallas o ropa de cama hasta 14 días de tratamiento.
  • No se recomienda el rapado rutinario de la cabeza, pues es altamente estigmatizante y sin beneficio en el tratamiento ni prevención de la enfermedad, aunque en lesiones inflamatorias se puede valorar el corte de pelo en las zonas periféricas para facilitar las curas locales.
    • Querion de Celso:
      • Depilar la zona.
      • Antisépticos locales como permanganato potásico al 1/10 000 si es muy exudativa
      • En lesiones con gran componente inflamatorio se puede valorar la corticoterapia oral con prednisona 1 – 2 mg/kg/d asociada o no a la corticoterapia tópica 28 .
      • En algunos casos, puede ser necesario el desbridaje quirúrgico de las lesiones.
Onicomicosis
  • Puede valorarse la onicolisis atraumática en casos seleccionados, aunque existe escasa experiencia en niños.
  • No existe experiencia en niños con otras terapias emergentes como el láser, por lo que no se recomiendan en momento actual.
Dermatofítides
  • Puede valorarse el tratamiento antihistamínico si existe prurito intenso
  • Valorar corticoides tópicos o sistémicos según la intensidad del componente inflamatorio.
Criterios de derivación
Ingreso hospitalario (poco habitual): Pacientes con entorno que no garantice el cumplimiento del tratamiento en casos de tiña de la cabeza inflamatoria intensa.
Consulta de Dermatología Casos con afectación extensa, mala respuesta al tratamiento, recurrencias frecuentes o diagnóstico dudoso.
En caso de necesidad de tratamiento con corticoides, tópicos o sistémicos, ya que pueden modificar la clínica y dificultar el diagnóstico.
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Abreviaturas: G: Granuloma T: Tiña

Notas aclaratorias
________________________

1 No se debe usar la nistatina ya que no es eficaz frente a dermatofitos.

2 Aunque pueden acelerar la resolución del proceso, en general, no está recomendado el tratamiento asociado con corticoides tópicos. No son necesarios para la curación de la infección y, al contrario, pueden dar lugar a fallos en el tratamiento o empeoramiento de la enfermedad, así como errores en el diagnóstico (tinea incognito) y producir efectos secundarios.

3 Recomendado especialmente en casos de diagnóstico incierto, mala respuesta al tratamiento, presentación atípica o cuando se prevea la utilización de tratamiento sistémico (tiña de la cabeza y onicomicosis).
La técnica deficiente en la recogida de las muestras puede condicionar de forma negativa la sensibilidad de las pruebas, por lo que debe realizarse de forma cuidadosa y protocolizada. En general, según la localización y el tipo de la lesión, se recomienda:
- En lesiones descamativas, el raspado del borde de la lesión.
- En lesiones exudativas, la recogida con torunda.
- En caso de afectación capilar, tomar pelos del área afecta con pinzas de depilar.
- En caso de afectación ungueal, raspar con un bisturí las zonas hiperqueratósicas.

4 Tiña de la cara: tratamiento similar a la tiña del cuerpo.

5 La griseofulvina no está comercializada en la actualidad en España, aunque es posible su elaboración mediante fórmula magistral o solicitarla como medicamento extranjero a través del Servicio de Farmacia del Área Sanitaria correspondiente.

6 Tiña de las manos: se suele asociar a tiña de los pies ("síndrome una mano-dos pies"). El tratamiento es el mismo que la tiña de los pies.

7 En la tiña de la barba el tratamiento debe ser oral, el mismo que para la tiña de la cabeza.

8 Tiña capitis en lactantes: La tiña de la cabeza no es frecuente en niños menores de 1 año. Se recomienda en estos casos el tratamiento con fluconazol oral, dada su amplia experiencia de uso en niños para otras indicaciones. Las alternativas son griseofulvina y terbinafina. El tratamiento con antifúngicos tópicos en lactantes ha tenido éxito en algunos casos, pero no hay datos suficientes que recomienden su uso rutinario.

9 No es efectivo el tratamiento tópico porque no tiene una penetración adecuada en los folículos pilosos y puede dejar sin tratar zonas de infección subclínica. En las tiñas tricofíticas, sospechadas o confirmadas la terbinafina se acepta como tratamiento de primera línea. La griseofulvina tiene una eficacia similar (Grado 2A). En las infecciones microspóricas, sospechadas (contacto con animales) o confirmadas, la griseofulvina es la primera elección, por ser más efectiva que la terbinafina (Grado 1A). En tiñas de causa desconocida también la griseofulvina es la primera elección.

10 Retrasar el tratamiento hasta disponer del resultado del cultivo puede aumentar el riesgo de progresión de la enfermedad, la pérdida permanente de pelo y la propagación de la enfermedad.

11 Ante un caso de tiña de la cabeza se deben revisar, detectar y tratar, los posibles casos en los contactos. En los convivientes asintomáticos se recomienda el uso de gel/champú antifúngico para reducir el riesgo de reinfección debido al contacto continuado con portadores asintomáticos, durante 2 a 4 semanas. Todos los convivientes, enfermos y sanos, deben comenzar el tratamiento a la vez.

12 No es obligado el tratamiento de la onicomicosis. Son indicaciones de tratamiento la historia de celulitis de repetición de extremidades inferiores, diabetes y factores de riesgo de celulitis, inmunosupresión, dolor o molestias en las uñas y razones estéticas.

13 Es recomendable confirmar la infección fúngica previa al inicio del tratamiento debido al amplio diagnóstico diferencial de las distrofias ungueales, Si ya se han identificado hongos mediante métodos como KOH no es necesario esperar el resultado de cultivo para iniciar el tratamiento. Hasta el resultado del cultivo la infección se trata como dermatofítica.

14 Se considera onicomicosis leve si es distal lateral subungueal, con afectación ≤ 50 % de la uña y sin afectación de la matriz o la lúnula. Se considera onicomicosis moderada/severa si hay afectación >50 % de la uña, matriz o lúnula afectadas, onicomicosis proximal subungueal u onicomicosis total distrófica.

15 Solo se deben realizar los tratamientos tópicos de la onicomicosis con fármacos específicamente indicados para la infección ungueal. Los antifúngicos tópicos usados en las infecciones cutáneas suelen ser poco efectivos para la onicomicosis debido a su escasa penetración en la lámina ungueal.

16 Las ventajas del tratamiento tópico de la onicomicosis frente a oral son los escasos efectos secundarios y la ausencia de interacciones medicamentosas. Las desventajas son una mayor duración del tratamiento, lo que puede favorecer el incumplimiento, y que puede ser menos efectivo, sobre todo si la afectación es extensa o hay afectación de la matriz o la lúnula de la uña. En niños y adolescentes en general se recomienda el tratamiento oral, ya que al ser más corto facilita el cumplimiento, evitando la cronificación o recaídas. El tratamiento tópico puede estar indicado en pacientes con contraindicaciones del tratamiento oral, con riesgo de interacciones medicamentosas, en casos de afectación leve, tres o menos uñas afectadas y preferencia por el tratamiento tópico. Los niños pueden tener resultados favorables con el tratamiento tópico por tener un lecho ungueal más delgado que los adultos y mayor velocidad de crecimiento de la uña.

17 Hay pocas evidencias que apoyen el tratamiento antifúngico profiláctico de la onicomicosis, tanto oral intermitente como tópico.

18 Las duraciones del tratamiento indicadas son aproximadas. Se debe finalizar cuando ocurra la resolución clínica.

19 Los azoles más usados y en los que más experiencia hay son clotrimazol, miconazol, ketoconazol y terbinafina. El clotrimazol es uno de los pocos antifúngicos tópicos estudiado en niños. Las alilaminas pueden ser ligeramente más efectivas que los azoles.

20 Existen otros imidazoles comercializados en nuestro país: bifonazol, oxiconazol, fenticonazol, flutrimazol, sertaconazol y tioconazol, pero con pocos estudios de eficacia y seguridad en niños pequeños, por lo que su uso se recomienda en general en mayores de 12 años.

21 No se debe usar el ketoconazol por vía oral por riesgo de daño hepático grave, insuficiencia suprarenal e interacciones medicamentosas.

22 Los datos de eficacia de fluconazol oral son limitados comparados con griseofulvina y terbinafina. Para la tiña capitis la eficacia es similar a griseofulvina, terbinafina e itraconazol. Uso con precaución en pacientes con hepatopatía por posible hepatotoxicidad y en neonatos por posibilidad de acidosis metabólica. Algunos efectos secundarios pueden ser graves, aunque son poco frecuentes: hepatoxicidad, reacciones graves de hipersensibilidad (síndrome de Stevens-Johnson), anafilaxia y prolongación de intervalo QT.

23 El itraconazol es efectivo, aunque hay menos datos de eficacia para la tiña capitis que de griseofulvina y terbinafina Uso con precaución en pacientes con disfunción ventricular, hepatopatía y neonatos por posible toxicidad. Realizar pruebas de función hepática en pacientes con disfunción hepática previa y en pacientes con más de 1 mes de tratamiento.

24 No es preciso en niños realizar pruebas de función hepática y recuento sanguíneo previos al tratamiento dada la infrecuencia de hepatopatía en niños y la corta duración habitual de los tratamientos. Sí se deben realizar si dura más de 6 semanas. Efectos secundarios de terbinafina raros pero graves pueden ser síndrome de hipersensibilidad a fármacos, síndrome de Stevens-Johnson, enfermedad del suero-like, fallo hepático fulminante, síndrome hemolítico urémico, trombosis, lupus, pancitopenia y pancreatitis.

25 La griseofulvina tiene una larga historia de uso para la tiña capitis infantil y se considera un tratamiento de primera línea. Para la tiña del pie puede ser menos efectiva que otros antifúngicos y requiere tratamientos más largos. Efectos poco frecuentes pero graves: hepatotoxicidad, leucopenia y reacciones cutáneas graves. Contraindicada en casos de hepatopatía grave y porfiria. Precaución en pacientes con alergia a penicilina por posible reacción cruzada y en pacientes con LES.

26 No son necesarias pruebas de laboratorio previas a iniciar el tratamiento. Se deben realizar pruebas de función hepática y recuento sanguíneo completo si el tratamiento dura más de 8 semanas o se realizan cursos repetidos del mismo para descartar toxicidad hepática o hematológica.

27 En la formulación micronizada se inicia la dosis a 20 mg/kg al día de 6 a 8 semanas. Si la respuesta es parcial, se puede aumentar la dosis a 25 mg/kg al día o alargar el tratamiento hasta 12 semanas.

28 Aunque parece disminuir el picor y la clínica local, su eficacia en cuanto al pronóstico o la reducción de secuelas como alopecia cicatricial es muy controvertida.