Tratamiento de las infecciones en Pediatría · Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico

Candidiasis superficiales


Fecha de actualización: 21/11/2018
(V.1.0/2018)

Cita sugerida: Suárez Rodríguez M A. Ramírez Balza O. Conejo Fernández A J. Candidiasis superficiales. En Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] .Consultado el dd-mm-aaaa. Disponible en http://www.guia-abe.es

Introducción / puntos clave

Las cándidas son hongos levaduriformes pequeños de la familia Cryptococcaceae. No es un saprofito habitual de la piel, pero existe en la microbiota gastrointestinal y genital. De las 200 especies identificadas, solo 12 son patógenas en niños, siendo Candida albicans la responsable de más del 90 % de las infecciones.

La infección por Candida tiene una expresión clínica variable, desde la afectación mucocutánea a la diseminación por órganos y sistemas.

Los cuadros clínicos más benignos, en piel y mucosas, suelen derivar de una alteración de la microbiota, generalmente favorecida por factores locales (humedad, deposiciones frecuentes) o sistémicos (antibioterapia). Las formas más graves suelen aparecer en pacientes con alteraciones de la inmunidad celular.

La invasión local por Candida (meningitis, endocarditis) se presenta en pacientes con factores de riesgo que favorecen la entrada del patógeno: válvulas de derivación ventrículo peritoneal, prótesis valvular cardiaca, etc.

En el presente capítulo se tratarán únicamente las candidiasis mucocutáneas en el paciente inmunocompetente, que forman parte del amplio grupo de las micosis cutáneas. Se debe establecer el diagnóstico diferencial con dermatofitosis e infecciones por Malasezzia.


Clasificación de las candidiasis superficiales
  • Intertrigo candidiásico
  • Candidiasis orofaríngea
  • Candidiasis genital
  • Onicomicosis y paroniquia
  • Candidiasis congénita
  • Candidiasis mucocutánea crónica
Microorganismos aislados en candidiasis cutánea o mucocutánea
Frecuentes
  • Candida albicans
Menos frecuentes
  • Candida glabrata*
  • Candida krusei*
  • Candida lusitaniae**
*Poco sensibles a los antifúngicos azólicos. **Puede ser resistente a anfotericina B.
Presentación clínica en candidiasis cutánea/mucocutánea
Candidiasis orofaríngea
  • Formas de presentación: pseudomembranosa, queilitis angular, glositis. Generalmente asintomáticas, aunque puede haber casos dolorosos que llegan a limitar la ingesta oral.
  • Descartar inmunodeficiencia celular en pacientes con candidiasis recurrente, lesiones graves o extensas (con afectación más allá de la mucosa oral).
Dermatitis del pañal
  • Hallazgo común en niños pequeños. Afectación preferente en zonas profundas de pliegues.
  • Ante cuadros recurrentes descartar diabetes mellitus tipo 1, candidiasis mucocutánea crónica o inmunodeficiencia.
Intertrigo
  • Placas eritematosas en zonas de pliegues de cuello, ingles, axilas, glúteos o mamas. Incluye la dermatitis del pañal.
  • Factores predisponentes: obesidad, diabetes, hiperhidrosis, ropas oclusivas, uso prolongado de antibióticos.
Onicomicosis
  • Afecta preferentemente a las uñas de las manos, generalmente asociado a paroniquia.
  • Factores predisponentes: succión de los dedos, manicura y diabetes.
Vulvovaginitis
  • Cursa con prurito, secreción vaginal blanca y espesa y disuria.
  • Factores predisponentes: uso prolongado de pañal, antibioterapia prolongada y de amplio espectro, inmunodeficiencias. En adolescentes: contraceptivos hormonales, embarazo.
Balanitis
  • Puede acompañar a la dermatitis del pañal, y cursar con prurito.
  • En adolescentes se puede considerar una enfermedad de transmisión sexual.
Candidiasis mucocutánea crónica
  • Poco frecuente en niños. Afectación cutánea y mucosa. Formación de pseudomembranas dolorosas con recaídas frecuentes que prologan la evolución en el tiempo a pesar del tratamiento. Puede afectar a las uñas, pero no suele haber clínica sistémica.
  • Se asocia a síndrome poliglandular autosómico recesivo tipo 1 (APECED) y a algunas inmunodeficiencias (síndromes de DiGeorge, Hiper-IgE, etc.).
Candidiasis congénita
  • Afectación cutánea en recién nacidos hijos de madres con corioamnionitis por Candida (generalmente albicans). Aparece en los seis primeros días de vida con lesiones difusas. Afectación central extensa, incluyendo tronco. Palmas y plantas son localizaciones típicas.
  • Evolución generalmente favorable con resolución espontánea en la mayoría de los casos. Existen formas graves con posible afectación sistémica, sobre todo en prematuros. En estos casos, y en afectaciones cutáneas muy extensas, estaría indicado el tratamiento con antifúngicos sistémicos.
Estudios complementarios
  • Diagnóstico fundamentalmente clínico en lesiones no complicadas.
  • Examen al microscopio (tinción de Gram, técnica de KOH): Si dudas de diagnóstico o mala respuesta al tratamiento inicial.
  • Cultivo: Si formas diseminadas, graves o sospecha de formas resistentes (C. glabrata, C. krusei).
  • PCR, microarrays: Excepcional en la práctica diaria. Plantear en onicomicosis de mala evolución, formas graves o en pacientes inmunodeprimidos.
Tratamiento de las candidiasis mucocutáneas más frecuentes
Candidiasis orofaríngea Casos leves o moderados en paciente inmunocompetente:
Nistatina tópica1:
  • Recién nacidos y lactantes de bajo peso al nacimiento: 1 ml /6 horas.
  • Menor de un año: 2,5 ml / 6 horas / 7 - 14 días.
  • Mayor de un año: 2,5– 5 ml / 6 horas / 7 - 14 días2.
Miconazol gel oral4 5: 1 ml / 6 horas, tras las comidas, durante 7 - 14 días.
Casos graves o paciente inmunodeprimido:
Fluconazol oral3:
  • Menor de un año: 3 - 6 mg/kg/ 24 horas / 7 – 21 días/ hasta que los síntomas entren en remisión.
  • Mayor de un año: 6 mg / kg / 24 horas el primer día seguido de 3 mg / kg / día /24 horas hasta completar 7 - 14 días.
Dosis máxima: 400 mg/día.
Dermatitis del pañal Tratamiento inicial en casos leves:
Permanganato de potasio 1/1000.
Sulfato de zinc 1/1000.
Una aplicación cada 8 – 12 horas / 8-9 días.
Casos moderados – graves o mala respuesta:
Clotrimazol 1 % crema: 1 aplicación / 8 – 12 horas, 1 - 2 semanas.
Miconazol 2 % + Hidrocortisona 1 % crema: 1 aplicación / 12 – 24 horas durante 2 - 4 semanas.
Intertrigo Antifúngicos tópicos (primera elección):
Clotrimazol 1 % (crema, spray, polvo): 8 – 12 horas durante 2 - 4 semanas.
Miconazol 2 % (crema, polvo): 1 aplicación / 12 – 24 horas durante 2 - 4 semanas.
Ciclopirox olamina 1 % (crema, spray, polvo): 1 aplicación /12 horas durante un mínimo de 1 - 2 semanas, aunque se recomiendan 3 semanas para evitar recaídas.
Nota: aplicar la formulación en polvo por la mañana y la crema por la noche.
Si formas graves y/o mala respuesta:
Fluconazol oral3: 6 mg / kg / 24 horas el primer día seguido de 3 mg / kg / 24 horas hasta completar 7 - 14 días.
Dosis máxima: 400 mg/día.
Onicomicosis Fluconazol6 suspensión oral: 3- 6 mg / kg / 24 horas durante 16 - 24 semanas.
Itraconazol capsulas 100 mg
  • < 20 Kg: 5 mg/kg/día
  • 20-40 Kg: 100 mg/día
  • 40-50 Kg: 200 mg /día
  • Dosis única diaria, una semana al mes durante 2 meses para las uñas de las manos y 3 meses para las uñas de los pies.
Ciclopirox olamina laca al 8%.
Se recomienda combinar el tratamiento sistémico con el tópico.
Observaciones:
Valorar tratamiento tópico exclusivo (ciclopirox olamina laca 8 %) si menos de 3 dedos afectados, afectación de menos del 50 % de la uña y sin afectacde la matriz.

 

Vulvovaginitis Ciclopirox olamina 1 % crema vaginal: una aplicación en la noche durante 6 - 14 días.
Clotrimazol:
  • Crema 2 %: una aplicación en la noche durante 3 días.
  • Comprimidos vaginales 100 mg: uno en la noche durante 6 - 12 días.
  • Comprimidos vaginales 500 mg: dosis única en la noche (repetir si es necesario).
Observaciones:
Cualquier antifúngico tópico puede ser utilizado.
En adolescentes el fluconazol oral es una alternativa bien tolerada.
Candidiasis mucocutánea crónica Fluconazol o itraconazol:
Pueden ser necesarias pautas largas o repetidas, según respuesta clínica.
Observaciones: Asociar tratamiento de patologías asociadas.
Referencias bibliográficas
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  • Peter G. Pappas, Carol A. Kauffman, David R. Andes, Cornelius J. Clancy, Kieren A. Marr, Luis Ostrosky-Zeichner, Annette C. Reboli, Mindy G. Schuster, Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis. Clinical Infectious Diseases 2016;62(4):e1–50.
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Abreviaturas: PCR: Proteína C reactiva

Notas aclaratorias
________________________

1 Nistatina suspensión 1 ml = 100 000 U.I.

2 El tratamiento debe mantenerse dos días más tras finalización de los síntomas. Si persisten más de 14 días, reevaluar.

3 En neonatos a término:

  • 0-14 días: 3- 6 mg/Kg/ dosis única /72h sin exceder 12mg/kg en 72h.
  • 15-27 días: 3-6 mg/Kg/ dosis única/48h sin exceder 12mg/kg en 48h.

4 La solución oral de 100 mg = 1 ml no está comercializada en España en el momento de la elaboración de este documento.

5 No recomendado en ficha técnica para menores de 4 meses.

6 Vigilar hepatotoxicidad, alteraciones gastrointestinales, acidosis metabólica en neonatos. Interacciones farmacológicas frecuentes. Requiere ajuste de dosis según función renal.